※記入不要 ※記入不要
※ 裏面の注意事項を読んでから記入してください。
昭和・平成 年 月 日 （ ） 歳
平成30年6月1日現在
〒 −
− −
− −
〒 −
− − − − （現住所と同じ場合は記入不要）
現在（最終）
・ 正規
・ 臨時 ・ 正規
・ 臨時 ・ 正規
・ 臨時 ・ 正規
・ 臨時 ・ 正規
・ 臨時 資 格 ・ 免 許 の 名 称
勤 務 先 名 称 職務内容 ・ 雇 用形 態
・ 非常勤 ・ 非常勤
取 得 年 月 日
昭和・平成 年 月から
・ 非常勤
昭和・平成 年 月から 昭和・平成 年 月から
昭和・平成 年 月まで
昭和・平成 年 月から
ふりがな
現住所
昭和・平成 年 月まで
（ 年 ヶ月）
学 校 名
生年月日 氏 名
ふりがな
ふりがな
最近3ヶ月以内に撮影し たもの （上半身脱帽・正面） 写真裏面に氏名を記入
受験番号 整理番号
※ この申込書の記載内容は、第一次選考(書類審査）の対象となります。
豊島区学芸研究員（非常勤職員）
採用選考申込書（文学・マンガ）
写真
電話１
（縦4cm×横3cm）
昭和・平成 年 月から
在 職 期 間
年中退 年中退
（ 年 ヶ月） （ 年 ヶ月） 卒
卒見込 卒
年在学 昭和・平成 年 月 まで
（ 年 ヶ月） 年在学 年中退
※書ききれない場合はA４サイズの別紙にご記入ください。
電話２
昭和・平成 年 月 から 電話１ 電話２ Eメール： Eメール：
昭和・平成 年 月 まで 昭和・平成 年 月 から
昭和・平成 年 月 取得 ・ 取得見込
昭和・平成 年 月 取得 ・ 取得見込 学 歴
学 部 学 科 名
・ 非常勤
取 扱 機 関 郵送先・連絡先
昭和・平成 年 月まで 昭和・平成 年 月 まで
昭和・平成 年 月 から 卒
卒見込
昭和・平成 年 月まで 昭和・平成 年 月まで
年在学
在 学 期 間
卒見込
昭和・平成 年 月 取得 ・ 取得見込 職 歴
新
↓
旧
資格・免許等
私は、豊島区学芸研究員（非常勤職員）採用選考を受験したいので申し込みます。 なお、下記の任用欠格条項には該当いたしません。
１．成年被後見人及び被保佐人
２．禁錮 こ
以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ３．豊島区において地方公務員法(昭和25年法律第261号)第29条第1項に基づく懲戒免職の処分を受け、 当該処分の日から2年を経過しない者
４．日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法若しくはその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する 政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者
この申込書の記載事項はすべて事実と相違ありません。
平成 年 月 日
氏名 （自署してください）
申込書記入上の注意事項 (受 付） ※記入不要
１ 黒のペン又はボールペンで記入もれのないよう記入してください。
２ 連絡先は、確実に連絡が取れる番号（自宅・携帯・Eメール等）を必ず記入してください。 ３ 郵送先・連絡先欄には結果通知等を現住所以外へ希望する人のみ記入してください。 ４ 郵送により受験の申込をする場合は、封筒表面に「学芸研究員応募書類」と記載し 簡易書留で郵送してください。簡易書留によらないものの事故については、責任を負い ません。
志 望 動 機 ・ 抱 負
応募の動機や抱負を記入してください。 自
己 Ｐ Ｒ
表面に記入の職歴等を踏まえ、活用して欲しい資格・能力・知識や得意分野など特にＰＲしたいことを記入してください。
