道路占用権利譲渡許可申請書（第6号様式） 各種申請 上越市ホームページ

第6号様式(第7条関係)

道路占用権利譲渡許可申請書

年 月 日

宛先 越市長

譲渡人 住所 所在地 団 体 氏 代表者氏 電 話 番 号 譲 人 住所 所在地

団 体 氏 代表者氏 電 話 番 号

次 お 年 月 日付け第 号 許可 け 道路 占用権

利 譲渡 許可 申請します

占 用 路 線 市道 線

占 用 場 所

譲 渡 理 由

( 越市暴力団 排除 推進に関す 条例に基 く暴力団 排除 誓約)

(1) 道 路 占 用 権 利 譲 渡 に よ 暴 力 団 に 対 し 利 益 供 与 す こ あ ま せ

(2) (1)に反す 場合 こ 申請 却 さ 又 道路 占用権利 譲渡 許可

消さ こ 承諾します

□ 記に い 誓約します (□にレ点 記入し く さい )

※記 載 さ 個 人 情 報 道 路 占 用 に 関 す 業 務 以 外 に 使 用 し ま せ