タクシー利用券交付申請書 タクシー利用助成制度（タクシー利用券、自動車燃料購入券、自動車燃料購入費のいずれかから選択） 上越市ホームページ

第 号様式 第 条関係

番 号

越市タクシ 利用券交付申請書

年 日

先 越市長

申請者 害者

住 所 氏ふ

生年 日 年 日 電 番号

次 お タクシ 利用券 交付を申請します

害者手帳

番 号 第 号 □ 身体_級害者手帳_{級 級}

□ 療育手帳 Ａ

□ 精神 害者保健福祉手帳

級 級

交付年 日 年 日

自動車燃料購入券 交付 自動車燃料費 助成 無 無

越市タクシ 利用料金等助成 所得基準 判断 め 害者及び世帯全員 課税内

容 つい 調査す こ 意します

害者氏 ○印 備考

当す 箇所 ○印を付け 又 記入し く さい

こ 申請書を窓口 持参す 害者手帳を持参し く さい

こ 申請書を郵送さ 場合 害者手帳 写しを添付し く さい

認 審査 課税内容 必要 ます 署 及び押印をし く さい

タクシ 券 交付申請及び受領を 害者本人 居す 家族以外 人 委任す

記 委任状 記入し 押印し く さい

委 任 状

タクシ 利用券 交付申請及び受領 関す 権限を 記代理人 委任します

申請者 氏 ○印 代理人 氏 ○印 住 所 電 番号

タクシ 利用券を受領しまし 受領し 署 をし く さい

年 日

受領者氏 自署