成 日記入
齢 ヵ
妊娠中 病気 出生時 様子
泣 方 弱ヷ普通 乳 吸い方 弱ヷ普通 ㅻ
主 養育者
治療内容 通院回数
使用し い 薬
使用し い 薬 医療機関名
無
原因食品
給食等 個別対応
◆健診 状況 ○ 付 い 母子手帳 面接時確認 あ ヷ し
ヷ ヵ 健診 受 ヷ 受 い 受診結果 指 し ヷ あ
ヷ ヵ 健診 受 ヷ 受 い 受診結果 指 し ヷ あ
ヷ ヵ 健診 受 ヷ 受 い 受診結果 指 し ヷ あ
ヷ 半健診 受 ヷ 受 い 受診結果 指 し ヷ あ
ヷ 児健診 受 ヷ 受 い 受診結果 指 し ヷ あ
裏面 受診場所
あ
しヷあ →薬 薬 名前 ) 日 回 朝 ヷ 昼 ヷ
指示内容ヷ治療状況
受診場所
受診場所
受診場所
身長 cm 体 g
父 ヷ 母 ヷ 祖父 ヷ 祖母 ヷ 他
健 康 診 査 状 況
受診場所
希望 ヷし い ※除去食 個別対応 希望 場合 医師 指示書 必要 生
育
し ヷ
し ヷ あ →
食 物 ア レ ル ー
しヷあ → 初 わ 時期 い ( う 卵 ヷ 乳 ヷ 麦 ヷ 大豆 ヷ ヷ 鶏 ヷ 豚 ヷ 牛 ヷ え ヷ ヷ 魚
菜 ヷ 果物 ヷ 他
家庭 対応
完全除去 ヷ 少し 食 い ヷ 除去 し い い 具体的
子 氏名
医 療
しヷあ →薬 薬 名前 ) 日 回 朝 ヷ 昼 ヷ
医師 診断 指示
し ヷ あ 主治医
初回 成 ヷ最近 成
的 治療中 病気
医療機関名
治療状況
等 状況
ヷ い
ヷ
熱 頃 後 回
児 童 健 康 調 査 票
男 ヷ 女
生 日
成 日
③
しヷあ アトピヸ性皮膚炎 心臓疾患
し
□
総合子育 支援センタヸ□
保育所ヷ幼稚園□
ラブ身体 関 言葉 関 目 合わ い 行動 関 等
◆ 達等 相談し い し ヷ あ
機関名 施設名等
内容等
□
夜尿□
夜泣□
偏食□
指し□
爪噛□
育□
言葉□
他◆ 当 ☑入 い 心配 気 付 い
◆ 当 ☑入 い
自由 書 い
(子育 悩 心配 等) 遊 行
□
児童館□
公園□
総合子育 支援センタヸヷプレイス□
保育所 園庭開放 □友達 家□
他 機関 紹ㅼ□
母乳□
ミル□
離乳食□
普通食 あ□
青い実学園□
医療機関□
他育 ヷ 達 ヷ 行 動
手帳 無 し ヷ あ → 療育手帳 ヷ 身体障害者手帳
◆行動 達等 気 あ あ 具体的 記入し い
◆気 ☑入 い
好 遊
室内 遊 し い
し ヷ あ →
遊 し い
□ □
紙パンツ□
パンツ□
教え□
一人 排尿 ヷ 排便 指 あ 場合生 活
遊 睡 眠
就寝 時頃 ヷ 起床 時頃
昼寝
□ □
し い排 泄
他
ヵ 健診 ヷ 中
機関 指 し ヷ あ
食 事 健
康 診 査 状 況
□
保健センタヸ 乳幼児相談□
保健センタヸ 育ヷ 達相談主 誰 遊
□
父母□
兄弟姉妹□
祖父母□
近所 子□
友達 □ 人□
他 指導の内容生 活
遊
◆申込時点 齢部分 問い 答え い
い ヷ いいえ ヷ 他
い ヷ いいえ ヷ 他
い ヷ いいえ ヷ 他
い ヷ いいえ ヷ 他
い ヷ いいえ ヷ 他
い ヷ いいえ ヷ 他
い ヷ いいえ ヷ 他
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い ヷ いいえ ヷ 他
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い ヷ いいえ ヷ 他
い ヷ いいえ ヷ 他
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い ヷ いいえ ヷ 他
い ヷ いいえ ヷ 他
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い ヷ いいえ ヷ 他
い ヷ いいえ ヷ 他
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い ヷ いいえ ヷ 他
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い ヷ いいえ ヷ 他
い ヷ いいえ ヷ 他
狭山市 ヷ作 書い し 遊
ヷ大便 し
ヷ色(赤ヷ黄ヷ ヷ青) わ
ヷ思 自分 し い ヷ友達 仲良 遊
ヷ人 聞
ヷ他 子 関心 持
ヷ階段 ヷ 段 高 飛 降 し ヷ片足 ケンケン し
ヷ友達 一 遊
ヷ し し
ヷ衣服 脱 着 し ヷコップ 持 水 飲 ヷ言葉 い し
ヷ絵本 見 動物等 名前 聞 し
ヷ手 使わ 階段
ヷ レヨン等 丸 ○) 書 ヷ衣服 脱 着 し ヷ自分 名前 言え
ヷ大 便 教え
ヷ 簡単 指示 わ ヷ声 あ～ う～ し
ヷ名前 呼 返事
ヷ走
ヷスプヸン 使 自分 食
ヷ し し
ヷ 語文 ワンワン タヷマンマチョウダイ 言い ヵ
ヷ 歩
ヷ い歩 し
ヷテレビ等 音楽 合わ 体 動 し
ヷビ語文 マンマヷブヸブ 言い ヷ 言う簡単 言葉 わ
ヷ 相手 遊 あ 喜
ヷ指 し し
ヷ し
ヷ喃語 し
ヷ友達 触 合う 好 ヷ階段
ヷ裸 手足 動 し
ヷ首 わ し
ヷ声 顔
ヷ寝返 し
ヷ い い し
ヷ 立 し
