第 号様式 第 条関係
上越市八千浦交流施設は ぐ 利用承認申請書
成 月 日 先 越市長
住所 所在地
団 体 名
氏名 代表者氏名
電 話 番 号
次 越市八千浦交流施設 利用 承認 申請し す
利 用 目 的
利 用 期 間
月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分 月 日 午前 午後 時 分
利 用 施 設
八千浦交流館
□多目的ホ ル □第 1 学習室 □第 2 学習室 □調理室
□多目的室 □第 1 集会室 □第 2 集会室 □工作室 スポ ツハウス
□体育室 □全面利用 □2 分 １以 利用 □広場 ㎡ 利 用 付 属 設 備
スポ ツハウス 体育室
□照明設備 □全面利用 □2 分 1以 利用 利 用 人 員 人
越市暴力団 排除 推進 関す 条例 基 暴力団 排除 め 誓約 1 施設 暴力団 活動 利用し せ
2 施設 利用 暴力団 対し利益 供与す こ あ せ
3 1 又 2 す 場合 こ 申請 却 さ 施設 利用 承認 消さ 又
施設 利用 中止さ こ 承諾し す
□ 記 い 誓約し す □ ✓点 記入し さい
※ここ 記入し い さい
使用料 め 額 減免区分 額 ％ 差引使用料
付 月 日 月 日 承 認 番 号
使用料納入 月日 月 日 領 番 号
記載さ 個人情報 越市八千浦交流施設 利用 関す 業務以外 使用し せ
