指 定 更 新 申 請 手 引
◆ 護 療 養 型 医 療 施 設
※ 護 療 養 型 医 療 施 設 指 定 係 指 定
◆ 短 期 入 所 療 養 護
◆ 護 予 防 短 期 入 所 療 養 護
護 療 養 型 療 施 設 及 び 指 定 護 予 防 短 期 入 所 療 養 護 指 定 日
前 回 指 定 更 新 日 指 定 更 新 け う 場 合 記 提 出 書
類 記 載 申 請 書 等 岡 山 事 業 者 指 導 課 提 出 必 要 あ
護 療 養 型 医 療 施 設 指 定
護 療 養 型 療 施 設 い 成 日 後 新 規 指 定 行 わ
日 時 指 定 け い い 成 日 間 そ 効 力
い 護 予 防 短 期 入 所 療 養 護 指 定 関 様
手 引 護 療 養 型 療 施 設 及 び 指 定 護 予 防 短 期 入 所 療 養
護 指 定 更 新 対 象 い
指 定 更 新 事 務 流
申 請 書 等 付 審 査 更 新 通 知
更 新 予 定 日 前 々 日 約 ヶ 効期間満了日 翌日付 更 新
提 出 期 限 提 出 方 法 つ い
提 出 期 限 指 定 更 新 予 定 日 前 々 日
例 日 指定 更 新 け 場 合 日 提 出 期限
※ 日 閉 庁 日 場 合 翌 開 庁 日 提 出 期 限 提 出 方 法 持 参 又 郵
提 出 先
〒 －
岡 山 市 北 区 大 供 － － S 会 館 階 岡 山 市 保 健 福 祉 局 事 業 者 指 導 課 施 設 係
T － － X － －
メ ー ア ド ス
ji shidou city okayama jp
護 予 防 短 期 入 所 療 養 護 指 定
護 療 養 型 療 施 設 指 定 更 新 あ 護 予 防 短 期 入 所 療 養 護 い
指 定 更 新 あ 指 定 更 新 申 請 不 要 護 療 養 型 療 施 設 指
定 更 新 記 提 出 書 類 記 載 護 予 防 短 期 入 所 療 養 護 係
い 併 提 出 必 要
成「】 8 改訂版
場 合 護 予 防 短 期 入 所 療 養 護 新 規 指 定 申 請 必 要 護 予 防 短 期 入 所 療 養 護 指 定 申 請 指 定 更 新 申 請 手 引 覧 く い
護 療 養 型 療 施 設 指 定 け い い 辞 護 予 防 短 期 入 所 療 養
護 行 う 場 合
既 療 養 病 床 い 護 予 防 短 期 入 所 療 養 護 指 定 け い 診 療 所 い 新 一 般 病 床 い 護 予 防 短 期 入 所 療 養 護 行 う 場 合
そ 他 主 手 続
生 活 保 護 法 指 定
成 「【 】 1 日 降 生 活 保 護 法 第 条 第 規 定 護 保 険 法 規
定 指 定 場 合 生 活 保 護 法 指 定 護 機 関 指 定 け
生 活 保 護 法 指 定 護 機 関 指 定 不 要 場 合 別 途 申 出 書 記 担 当
課 提 出 く い
◇ 岡 山 保 健 福 祉 局 生 活 保 護 自 立 支 援 課 療 扶 助 適 化 係
電 －
業 務 管 理 体 制 関 届 出
事 業 者 初 護 サ ビ 事 業 所 等 指 定 け 場 合 業 務 管 理 体 制
関 届 出 必 要 記 問 い 合 わ く い
◇ 岡 山 保 健 福 祉 局 事 業 者 指 導 課 施 設 係
電 －
し下下た://ててて.止じ下と.oずaとama.すた/しoしつずつ/すじgとoつ上とa上じ正oつ/すじgとoつ上とa上じ正oつ_001【9.し下mせ ッ プ ペ ＞ 事 業 者 情 報 ＞ 事 業 営 い 方 ＞ 護 害 事 業 者 ＞ 護 サ ビ 事 業 者 業 務 管 理 体 制 整 備 関 届 出 い
提 出 書 類
指 定 更 新 申 請 必 要 書 類
護 療 養 型 療 施 設 指 定 更 新 申 請 行 う 記 書 類 必 要
※ 申 請 当 記 一 覧 表 番 号 並 提 出 く い
重 要 ※ 申 請 者 控 え 申 請 書 類 一 式 写 を 必 保 管 く さ い
更 新 申 請 書 類 一 覧 表
必 要 書 類 備 考
□
指定 更 新 申請 係 提出 書類 チ ェ ック□
指 定 許 可 更 新 申 請 書 様 式 第 号□
護 療 養 型 療施 設 指 定 係 記 載 事 病 院 付 表 －そ そ
□
護 療 養 型 療施 設 指 定 係 記 載 事 診 療 所 付 表 －□
護予防 短期入所療養 護 指定 係 記載事 付 表□
申請者 開設者 定款 又 寄附行 等 写 原 証 明成「】 8 改訂版
- 」 -
□
法 人 登 記 事 証 明 書 原□
従 業 者 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 岡 山 様 式□
資 格 証 等 写 写10
□
雇用 契 約 書等 写 写11
□
護 支 援 専 門 員 一 覧 表 参 考 様 式1「
□
利用者 苦情 処理 講 措置 概 要 参 考 様 式1」
□
建物 登 記 事 証明 書 又 賃 貸借 契 約 書 写 原 又 写14
□
法 人 決 算 書 財 産 目 録15
□
損害 賠 償 対応 可 能 あ わ 書 類 写1【
□
当 申 請 係 誓 約 書 岡 山 様 式1】
□
役 員 等 簿 岡 山 様 式18
□
護給付費算定 係 体制等状況一覧表 指 定 必 要 岡 山 様 式19
□
指 定 不 要 旨 申 出 書 当 時 提 出 様 式 第 号※ 記 書 類 ほ 必 要 応 追 加 資 料 求 場 合 あ
※ 記 施 設 事 業 所 法 人 外 者 開 設 病 院 又 診 療 所 あ 場 合 不 要
申 請 書 類 記 載 留 意 事 項
事 留 意 各 様 式 等 必 要 事 記 載 く い
指 定 更 新 申 請 係 提 出 書 類 チ ェ ッ ク シ ト
※ 回 提 出 書 類 当 箇 所 ○ 付
指 定 許 可 更 新 申 請 書 様 式 第 号
記 載 項 目 記 載 留 意 事 項
● 法 人 種 別 株 式会 社 社 会 福祉 法 人 療 法人 等 別 記 載
● 法 人 所 轄 庁 申 請 者 行 政 庁 大 臣 都 道 府 知 事 等 許 認 可 等 け 設 立 法 人 あ 場 合 そ 所 管 庁 記 載
※ 営 利 法 人 株 式 会 社 合 会 社 等 場 合 記 載 不 要
● 表 者 職 法 人 表者 職 表 締 役 理事 長 表 社 員 等
氏 生 氏 生 日 表者 住所 自宅 住所 記載
日
● 表 者 住 所 ※ 役 員 等 簿 一 致 い 確 認
申 請 者 欄
成「】 8 改訂版
- 4 -
事 業 所 等 指 定 け う 施 設 事 業 所 称 所 在 地 開 設 場
● 称 所 電 切AX 番 号 記 載
● 所 在 地 開 設
場 所 ※ 付 表 付 表 － 又 － 運 営 規
● 連 絡 先 程 記 載 内 容 一 致 い 確 認
● 実 施 事 業 一 所 在 地 い
回 申 請 事 業 当 欄 ◎ 記 入
既 指 定 等 け い 事 業 時 申 請 事 業 当
申
欄 ○ 記 入請
指 定 あ 事 業 当 欄 記 入● 指 定 許 可 申 ※ 記 入 い
事
請 事 業業
等 事 業 開 始 開 設 予 定施
日設
● 現 指 定 許 指定 許可 更新 日 欄
種
可 更 新 回 更 新 申 請 事 業 及 び 一 所 在 地 い 既類
け い 事 指 定 許 可 け い 事 業 指 定 許 可 日 更 新業 等 い 場 合 指 定 更 新 日 記 入
効 期 間 満 了 日 欄
回 更 新 申 請 事 業 効 期 間 満 了 日 記 入
● 護保険事業所番 号 指 定 更 新 申 請 場 合 始 桁 番 号 記 入
● 療 機 関 コ 等 療 機 関 コ 記 載
－ 付 表 － そ
護 療 養 型 療 施 設 指 定 係 記 載 事 病 院場 合
記 載 項 目 記 載 留 意 事 項
● 称 指 定 け う 施設 称 及 び 所 在 地 記 載
● 所 在 地
※ 記 様 式 第 号 運 営 規 程 記 載 内 容 一 致 い 確 認
● 氏 住 所 管 理 者 氏 生 日 住 所 郵 便 番 号 記 載
生 日
※ 管 理 者 経 歴 書 役 員 等 簿 記 載 内 容 一 致 い 確 認
申請事業所等欄
施 設
成「】 8 改訂版
- 5 -
● 当 病 院 当 該 病 院 他 職 務 を 兼 務 場 合 そ 兼 務 職 種 記
管
兼 務 他 載理
職 種 兼者
務 場 合 記 入● 一敷地内 一 敷 地 内 他 事 業 所 施 設 職 務 を 兼 務 場 合 そ 他 事業所 又 事 業 所 等 称 兼 務 職 種 及 び 勤 務 時 間 記 載
施設 従 業
者 兼 務 ※ 従 業 者 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 管 理 者 勤 務
兼務 場合 時 間 及 び 兼 務 状 況 一 致 い 確 認
記入
● 病 院 全 体 状 況 当 病 棟 欄 記 入
当 病 棟 欄 記 入
● 当 病 棟 病 棟 あ 場 合 全 病 床 数 記 入
施
病 床 数設
類
● 左 う 申請 記 う 護 療 養 病 床 申 請 病 床 数 記 入型
病 床 数● 当 病棟 当 病 棟 全 体 前 度 均 値 記 入
均入院患者 数
● 完 全 型 完 全 型 療 養 環 境 減 算 い 場 合 ○ 付
● 転 換 型 転 換 型 療 養 環 境 減 算 場 合 ○ 付
● 療 養 病 棟 全 体 職 種 常 勤 専 従 常 勤 兼 務 非 常 勤 専 従 従 業 非 常 勤 兼 務 欄 実 人 数 記 入
者 職 種 員 数 ※ 兼 務 短 期 入 所 療 養 護 外 職 種 兼 務 場 合 記 入 常 勤 換 算 後 人 数 人 欄
職 種 常 勤 換 算 後 人 数 記 入
※ 従 業 者 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 勤 務 形 態 及 び 常 勤 換 算 後 人 数 一 致 い 確 認
－ 付 表 － そ
護 療 養 型 療 施 設 指 定 係 記 載 事 病 院場 合
記 載 項 目 記 載 留 意 事 項
● 当 病 棟 全 体 う 申 請 施 設 類 型 当 病 棟 欄 記 入
設 備 建 物 内 護 療 養 型 療 施 設 指 定 係 範 囲 関 数 値 基 準 数 値 記 記 入
載 目
成「】 8 改訂版
- 【 -
● 入 院 患 者 運 営 規 程 定 定 員 記 載 定 員
● 利 用 料 法 定 理 領 欄 医例 ↑ 護 報 酬 告 示 額 割 又 割
法 定 理 領 外 欄 医例 ↑ 護 報 酬 告 示 額
● そ 他 費 用 例 別 途 運 営 規 程 定
主掲示事
成「】 8 改訂版
- 】 -
付 表 －
護 療 養 型 療 施 設 指 定 係 記 載 事 診 療 所 場 合記 載 項 目 記 載 留 意 事 項
● 称 指 定 け う 施設 称 及 び 所 在 地 記 載
● 所 在 地
※ 記 様 式 第 号 運 営 規 程 記 載 内 容 一 致 い 確 認
● 氏 住 所 管 理 者 氏 生 日 住 所 郵 便 番 号 記 載
生 日
※ 管 理 者 経 歴 書 役 員 等 簿 記 載 内 容 一 致 い 確 認
● 一敷地内 一 敷 地 内 他 事 業 所 施 設 職 務 を 兼 務 場 合 そ 他 事業所 又 事 業 所 等 称 兼 務 職 種 及 び 勤 務 時 間 記 載
施設 従 業
者 兼 務 ※ 従 業 者 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 管 理 者 勤 務
兼務 場合 時 間 及 び 兼 務 状 況 一 致 い 確 認
記入
● 全 病 床 数 当 療 機 関 全 病 床 数 記 入
● 療養病床 病床 数 当 療 機 関 療 養 病 床 全 病 床 数 記 入
● 左 う 申請 記 う 護 療 養 病 床 申 請 病 床 数 記 入
病 床 数
● 療 養 病 床 均 当 療 機 関 療 養 病 床 全 体 前 度 均 値 記 入 入 院 患 者 数
● 完 全 型 完 全 型 設 備 基 準 減 算 い 場 合 ○ 付
● 転 換 型 転 換 型 設 備 基 準 減 算 場 合 ○ 付
● 療 養 病 床 部 職 種 常 勤 専 従 常 勤 兼 務 非 常 勤 専 従 入 院 患 者 対 非 常 勤 兼 務 欄 実 人 数 記 入
護 護 従 事 ※ 兼 務 短 期 入 所 療 養 護 外 職 種 兼 務 場 合 記 入 い 従 業 者
職 種 員 数 常 勤 換 算 後 人 数 人 欄
職 種 常 勤 換 算 後 人 数 記 入
※ 従 業 者 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一 覧 表 勤 務 形 態 及 び 常 勤 換 算 後 人 数 一 致 い 確 認
● 療 養 病 床 部 建 物 内 護 療 養 型 療 施 設 指 定 係 範 囲 関 数 値 設 備 基 準 数 記 入
値 記 載 目
施 設 管 理 者
成「】 8 改訂版
- 8 -
● 入 院 患 者 運 営 規 程 定 定 員 記 載 定 員
● 利 用 料 法 定 理 領 欄 医例 ↑ 護 報 酬 告 示 額 割 又 割
法 定 理 領 外 欄 医例 ↑ 護 報 酬 告 示 額
● そ 他 費 用 例 別 途 運 営 規 程 定
付 表
短期 入 所療 養 護 護 予 防 短期 入 所 療養 護 事 業 者 指 定 係 記載 事記 載 項 目 記 載 留 意 事 項
● 称 短 期 入 所 療 養 護 事 業 所 護 療 養 型 療 施 設 称 及 び 所 在 地
● 所 在 地 記 載
※ 様 式 第 号 付 表 － 又 － 運 営 規
程 記 載 内 容 一 致 い 確 認
● 当 事業 実施 定 款 事 業 目 的 い 短 期 入 所 療 養 護 護 予 防 短 期 入
い 定 あ 所 療 養 護 い 条 記 載
定款 寄 付行 等 条文
● 事 業 所 種 別 指 定 護 療 養 型 療 施 設 欄 ○ 付
● 入 院 患 者 又 利 護 療 養 型 療 施 設 運 営 規 程 定 定 員 記 載 用 者 定 員
● 入 院 患 者 数 記 入 不 要
● 氏 住 所 管 理 者 氏 生 日 住 所 郵 便 番 号 記 載
生 日
※ 管 理 者 経 歴 書 役 員 等 簿 記 載 内 容 一 致 い 確 認
● 従 業 者 職 種 記 入 不 要 員 数
● 設 備 基 準 記 載 目
主 ● 利 用 料 法 定 理 領 欄 医例 ↑ 護 報 酬 告 示 額 割 又 割
法 定 理 領 外 欄 例 ↑ 護 報 酬 告 示 額 掲
示 ● そ 他 費 用 例 別 途 運 営 規 程 定 事
● 通 常 迎 運 営 規 程 定 迎 実 施 地 域 記 載 実 施 地 域
事 業 所 管 理 者
主掲示事成「】 8 改訂版
- 9 -
添 付 書 類
添 付 書 類 説 明 内 容
申 請 者 開 設 者 申 請 者 法 人 場 合
定 款 又 寄 附 定款 又 寄 付 行 等 写 原 証 明 必 要 添 付 行 為 等 写
申 請 者 市 町 村 場 合
※個 人 場 合 不要 当 施設及び事業所 設置条例 公 公報等 写 添 付
申請者 指定管理者 場合
※ 短 期 入 所 療 養 護 事 業 い 利 用 料 金 制 採 用 場 合 指 定 管 理 協 定 書 写 原 証 明 必 要 添 付
原 証 明 例
写 原 相 違 い 証 明
成 日 証 明 日 記 入
法 人
表 職 氏 印
法 人 表 者 印 押 印
法 人 登 記 事 項 証 法人 登 記 事 証明 書 原 添 付
※個 人 場 合 不要 ※ 一 事 業 者 時 岡 山 市 事 業 者 指 導 課 複 数 事 業 所 等 指 定 更 新 申 請 を 行 う 場 合 指 定 更 新 申 請 書 原 添 付 い 他 指 定 更 新 申 請 書
そ 写 添 付 可
そ 場 合 当 写 原 ○ ○ 指 定 更 新 申 請 書 添 付 等 原 添 付 先 明 記
従 業 者 勤 務 体 制 管 理 者 及 び 従 業 者 全 員 毎 日 勤 務 時 間 数 間 及 び 勤 務 形 態 一 覧 記 載
表 病 棟 作 成 病 棟 場 合 枚
○ 更 新 申 請 場 合 申 請 書 提 出 つ い 記 載
※ 職 種 類
管 理 者 師 薬 剤 師 栄 養 士 理 学 療 法 士 作 業 療 法 士 護 職 員 護 職 員 護 支 援 専 門 員 そ 他
※ 記 従 業 者 う 一 法 人 他 職 場 勤 務 者 い 場 合 当 職 場 け 従 業 者 勤 務 体 制 及 び 勤 務 形 態 一
覧 表 併 提 出
資 格 証 等 写 資 格 必 要 従 業 者 い 資 格 証 等 写 添 付
○ 管 理 者 ○ 師 ○ 薬 剤 師
○ 栄 養 士 ○ 理 学 療 法 士 ○ 作 業 療 法 士
○ 護 職 員 ○ 護 支 援 専 門 員
※ 護 職 員 添 付 不 要 資 格 要 件 い
※ 姓 等 場 合 戸 籍 抄 等 を 添 付 こ
成「】 8 改訂版
- 10 -
》《
雇 用 契約 書等 写 雇 用 契 約 書 人 直 筆 署 又 捺 印 あ 又雇 用 関 係 確 認 書 類 労 働 条 件 通 知 書 辞 労 働 者 派
遣 契 約 書 等 い 写
※ 回 申 請 施 設 等 当 該 職 種 従 事 い
こ 確 認 内 容 を 添 付 こ
※ 雇 用 契 約 書 外 場 合 そ 写 裏 面 又 空 白 部
人 直 筆 署 必 要
住 所 氏 人 電 番 号 就 業 開 始 日 法 人 役 員 当 該 施 設 等 業 務 従 事 場 合
当 業 務 従 事 い 申 立 書 施 設 等 称 勤 務 時 間 勤 務 内 容 等 明 記 添 付
》 》
護 支 援 専 門 員 一 施 設 護 支 援 専 門 員 業 務 従 事 護 支 援 専 門 員 記 載 覧 表》 「
利 用 者 苦 情 を 苦 情 関 迅 速 適 対 応 入 院 患 者 等 対 処 理 講 苦 情 解 決 責 任 者 及 び 苦 情 付 担 当 者 等 定 相措 置 概 要 談 連 絡 先 電 番 号 対 応 時 間 明 記 事 業 所 け 苦 情 処 理 体 制 び 手 等 具 体 的 や く 記 載
※ 公 的 機 関 苦 情 相 談 窓 口 連 絡 先 記 載 岡 山 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 08【-「「」-8811 岡 山 事 業 者 指 導 課 08【-「1「-1014
岡 山 外 通 常 事 業 迎 実 施 地 域 内 町 村 護 保 険 担 当 課
》 」
建 物 登 記 事 項 証 明 建 物 使 用 権 限 証 明 書 類 添 付 書 又 賃 貸 借 契約 書 写 建 物 申 請 者 法 人 自 己 所 場 合
登記 事 証 明 書 原 又 登 記済 権 利 証 写 添 付
※ 土 地 不 要
※ 一 事 業 者 建 物 つ い 時 岡 山 市 事 業 者 指 導 課 複 数 事 業 所 等 指 定 更 新 申 請 を 行 う 場 合
指 定 更 新 申 請 書 登 記 事 証 明 書 原 添
付 い 他 指 定 更 新 申 請 書 そ 写 添
付 可
そ 場 合 当 写 原 ○ ○ 指 定 更 新 申 請 書 添 付 等 原 添 付 先 明 記
建 物 を 賃 貸 借 使 用 い 場 合 賃 貸 借 契 約 書 写 添 付
※ 賃 貸 借 期 間 指 定 期 間 担 保 契 約 内 容
い 続 く
成「】 8 改訂版
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※ 物 件 当 事 業 使 用 契 約 内 容 い
※ 契 約 書 借 主 申 請 者 法 人 い
》 4
法 人 決 算 書 財 直 近 決 算 書 及 び 財 産 目 録 等 添 付 産 目 録法 人 設 立 満 場 合
法 人 資 産 状 況 開 始 時 貸 借 対 照 表 試 算 表 財 産 目 録等 添 付
》 5
損 害 賠 償 へ 対 応 損 害 賠 償 責 任 保 険 証 書 写 添 付 可 能 あ こわ 書 類 損 害 賠 償 責 任 保 険 加 入 場 合
加 入 申 込 書 及 び 領 収 証 写 加 入 後 速 や 保 険 証 写 提 出 旨 確 約 書 添 付
》 【
当 該 申 請 係 誓 誓 約 書 種 類 護療養型 療施設 用 居宅サ ビ約 書 用 護予防サ ビ 用 内 回 申 請 事 業 当
添 付
※ 誓 約 内 容 い 関 係 条 文 十 確 認 う え 提 出
》】
役 員 等 簿 ○ 段 役 員 等 簿 欄記 誓 約 書 い 護 保 険 法 及 び 岡 山 基 準 条 例
定 格 事 由 当 い 者 あ 誓 約 い 役 員
及 び 管 理 者 い 氏 住 所 生 日 役 職 電 番
号 フ ァ ッ ク 番 号 就 任 日 就 任 ○ 付 記 載
※ 役 員 等 当 該 申 請 係 施 設 等 管 理 者 含 注 意 こ 法 人 内 他 事 業 所 等 管 理
者 記 載 い
※ 役 員 管 理 者 場 合 役 職 例 理 事 兼 管 理 者 等 記 載
○ 段 承 諾 欄
様 式 段 簿 記 載 者 暴 力 団 員 い 照 会 承 諾 欄 法 人 所 在 地 法 人 表 者 職 氏 記 載 法 人 表 者 印 押 印
》 8
護 給 付 費 算 定 係 ※ 更 新 申 請 場 合 必 要 書 類体制等状況一覧表 指 定 更 新 あ 、 「 護 サ ビ 費 請 求 関 事
､更新 申 請時 け 届 出済 体 制 等 記 載
※ 異 動 新 規 変 更 終 了 欄 適 用 開 始 日 欄 空 欄
成「】 8 改訂版
- 1「 -
》9 指 定 を 不 要 申 出 書 様 式 第 号 ※ 該 当 時 提 出
記 載 項 目 記 載 留 意 事 項
● 称 指 定 不 要 旨 申 出 係 護 療 養 型 療 施 設
●開設場所 称 及 び 開 設 場 所 記 載
※ 記 様 式 第 号 運 営 規 程 記 載 内 容 一 致
い 確 認
● 施 設 種 別 護 療 養 型 療 施 設 ○ 付
● 氏 開 設 者 氏 又 法 人 あ 称 及 び 表 者 氏 記 載
● 住 所 開 設 者 住 所 又 法 人 あ 主 事 務 所 所 在 地 記 載
● 氏 管 理 者 氏 住 所 記 載
● 住 所
※ 役 員 等 簿 記 載内 容 一致 い 確 認
● 申 出 係 居 宅 サ 回 申 出 行 う 指 定 不 要 居 宅 サ ビ 及 び
ビ 護 予 防 護 予 防 サ ビ 番 号 ○ 付
サ ビ 種 類
● 療 機 関 コ 等 療 機 関 コ 及 び 護 保 険 事 業 所 番 号 記 載
※ 指 定 不 要 場 合 施 設 指 定 更 新 都 度 記 指 定 不 要
旨 申 出 書 様 式 第 号 必 要
※ 施 設 許 可 更 新 申 請 時 指 定 不 要 旨 申 出 行 わ そ 後 指 定 居 宅 サ ビ 又 護 予 防 サ ビ 実 施 い 場 合 廃 休 届 出 書
様 式 第 号 提 出 必 要
※ 護 療 養 型 療 施 設 消 又 廃 場 合 そ 伴 い 指 定 居 宅 サ
ビ 及 び 護 予 防 サ ビ 効 力 失 効 申出係保険療機関等欄開設者欄管理者欄
成「】 8 改訂版
