様式１ （表面）
社 会 福 祉 法 人 定 款 変 更 認 可 申 請 書
年 月 日 府 中 市 長 様
社会福祉法人の定款の変更の認可を受けたいので、社会福祉法施行規則第３条第１項 の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
申 請 者
主たる事務所 の 所 在 地
ふ り が な
名 称
代表者の氏名 ㊞
定
款
変
更
の
内
容
及
び
理
由
内 容
理 由
（裏面）
定
款
変
更
の
内
容
及
び
理
由
内 容
理 由
変更前の条文 変更後の条文
（注意）
１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
２ 記載事項が多いため、この様式によることができないときは、適宜用紙（大き さは、日本工業規格Ａ列４番とする。）の枚数を増加し、この様式に準じた申請 書を作成すること。
様式１ （表面）
社 会 福 祉 法 人 定 款 変 更 認 可 申 請 書
平成○○年○○月○○日 府 中 市 長 様
社会福祉法人の定款の変更の認可を受けたいので、社会福祉法施行規則第３条第１項 の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
申 請 者
主たる事務所
の 所 在 地
東京都府中市宮西町二丁目２４番地
ふ り が な
名 称
し ゃ か い ふ く し ほ う じん まるまる ふくしか い
社会福祉法人 ○○福祉会
代表者の氏名 理事長 府 中 太 郎 ㊞
内 容
理 由
変更前の条文 変更後の条文
左右を対照・並 列にして記載
捨印
定
款
変
更
の
内
容
及
び
理
由
（ 目 的 ） 第 一 条
（ １ ） 第 一 種 社 会 福 祉 事 業
（ イ ） 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム ○ ○ 園 の 設 置 経 営
（ ロ ） 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム △ △ 苑 の 設 置 経 営
（ ハ ） 知 的 障 害 者 援 護 施 設 （ 入 所 更 生 ） の 設 置 経 営
（ ２ ） 第 二 種 社 会 福 祉 事 業
（ イ ） 老 人 デ イ サ ー ビ ス 事 業 （ ○ ○ 園 ） （ ロ ） 老 人 居 宅 介 護 等 事 業 （ ○ ○ 園 ） （ ハ ）障 害 福 祉 サ ー ビ ス 事 業（ 居 宅 介 護 ・
重 度 訪 問 介 護 ○ ○ 事 業 所 ） （ ニ ） 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 事 業 （ 短 期 入 所
△ △ 園 ） （ 経 営 の 原 則 ）
第 三 条 こ の 法 人 は 、社 会 福 祉 事 業 の 主 た る 担 い 手 と し て ふ さ わ し い 事 業 を 確 実 、効 果 的 か つ 適 正 に 行 う た め 、自 主 的 に そ の 経 営 基 盤 の 強 化 を 図 る と と も に 、そ の 提 供 す る 福 祉 サ ー ビ ス の 質 の 向 上 並 び に 事 業 経 営 の 透 明 性 の 確 保 を 図 る も の と す る 。 （ 理 事 会 ）
第 九条 こ の法 人の 業務 の決 定は 、理 事を も っ て組 織す る理 事会 によ って 行う 。た だし 、 日 常の 軽易 な業 務 は 理事 長が 専決 し、 これ を 理 事会 に報 告す る 。
（ 目 的 ） 第 一 条
（ １ ） 第 一 種 社 会 福 祉 事 業 （ イ ） 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム の 経 営
（ ロ ）障 害 者 支 援 施 設 の 経 営
（ ２ ） 第 二 種 社 会 福 祉 事 業
（ イ ） 老 人 デ イ サ ー ビ ス 事 業 の 経 営 （ 削 除 ）
（ ロ ） 保 育 所 の 経 営
（ ハ ） 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 事 業 の 経 営
（ 経 営 の 原 則 ）
第 三 条 こ の 法 人 は 、 社 会 福 祉 事 業 の 主 た る 担 い 手 と し て ふ さ わ し い 事 業 を 確 実 、 効 果 的 か つ 適 正 に 行 う た め 、 自 主 的 に そ の 経 営 基 盤 の 強 化 を 図 る と と も に 、 そ の 提 供 す る 福 祉 サ ー ビ ス の 質 の 向 上 並 び に 事 業 経 営 の 透 明 性 の 確 保 を 図 り 、 も っ て 地 域 福 祉 の 推 進 に 努 め る も の と す る 。 （ 理 事 会 ）
第 九条 こ の法 人の 業務 の決 定は 、理事 をも っ て組 織す る理 事会 によ って 行う 。た だし 、 日 常 の 業 務 と し て 理 事 会 が 定 め る も の に つ い ては 理事 長が 専決 し 、こ れを 理事 会に 報告 す る。
定 款 準 則 の 一 部 改 正 に 準 拠 し た 事 業 表 記 の 変 更 （ 事 業 種 類 ご と に 統 一 ）
・（ イ ）と（ ロ ）を 事 業 種 類 で 統 一
障 害 者 自 立 支 援 法 に 移 行 に よ る 事 業 変 更
・ 事 業 種 類 の 廃 止 ・ 事 業 種 類 の 追 加 ・（ ハ ） と（ ニ ）を 事 業 種
類 で 統 一
定 款 準 則 の 一 部 改 正 に 準 拠 し た 条 文 の 変 更
定 款 準 則 の 一 部 改 正 に 準 拠 し た 条 文 の 変 更
内 容
理 由
変更前の条文 変更後の条文
捨印
定
款
変
更
の
内
容
及
び
理
由
（評議員会の権限） 第○○条
２ 理事会 は、前項 に掲げ る事項を 決 定 しよう とする ときは 、原則 として 評 議員会 の同意 を得な ければ ならな い。
（資産の区分） 第一八条 （１）土地
（イ）～（ハ）…（略）
（２）建物
（イ）・（ロ）…（略）
（基本財産の処分）
第 一四条 基本財産 を処分 し、又は 担 保 に供し ようと すると きは、 理事総 数 の三分 の二以 上の同 意を得 て、東 京 都知事 の承認 を得な ければ ならな い 。ただ し、独 立行政 法人福 祉医療 機 構に対 して基 本財産 を担保 に供す る 場合に は東京 都知事 の承認 は必要 としない。
（公告の方法）
第 二六条 この公告 は、社 会福祉法 人 ○ ○福祉 会の掲 示場に 掲示す るとと もに、新聞に掲載して行う。
（評議員会の権限） 第○○条
２ 理事会は、前項に掲げる事項を決 定しようとするときは、原則として、 あらかじめ評議員会の意見を聴かな ければならない。
（資産の区分） 第一八条 （１）土地
（イ）～（ハ）…（略）
（ニ）東京都府中市三丁目○番所在 の保育所○○保育園敷地 一 筆（○○○平方メートル） （２）建物
（イ）・（ロ）…（略）
（ハ）東京都府中市三丁目○番地所 在の鉄筋コンクリート陸屋 根 ○階建保育所○○保育園園 舎 一棟（延○○○．○○平方 メ ートル）
（基本財産の処分）
第一四条 基本財産を処分し、又は担 保に供しようとするときは、理事総 数の三分の二以上の同意を得て、東 京都知事の承認を得なければならな い。ただし、次の各号に掲げる場合 には、東京都知事の承認は必要とし ない。
（１）独立行政法人福祉医療機構に 対して基本財産を担保に供する 場合
（２）独立行政法人福祉医療機構と 協調融資（独立行政法人福祉医 療機構の福祉貸付が行う施設整 備のための資金に対する融資と 併せて行う同一の財産を担保と する当該施設整備のための資金 に 対 す る 融 資 を い う 。 以 下 同 じ。）に関する契約を結んだ民間 金融機関に対して基本財産を担 保に供する場合（協調融資に係 る担保に限る。）
（公告の方法）
第二六条 この公告は、社会福祉法人 ○○福祉会の掲示場に掲示するとと もに、官報又は新聞に掲載して行う。
定 款 準 則 の 一 部 改 正 に 準 拠 し た 条 文 の変更
土地の新規取得
建物の新規取得
定 款 準 則 の 一 部 改 正 に 準 拠 し た 条 文 の変更
様式２ 施設整備結果報告書（又は施設整備計画書）
施設整備結果報告書（又は施設整備計画書）
社会福祉法人○○会 １ 施設種別区分及び施設名称
２ 施設所在地
３ 施設（利用）定員
４ 敷地面積
５ 建物の規模及び構造
１階床面積 ㎡
２階床面積 ㎡
合計延べ床面積 ㎡
構造
６ 施設整備決算（又は施設整備資金計画）
（１）収入 国、都補助金 円
府中市補助金 円
独立行政法人福祉医療機構 円
自己資金 円
内訳 法人本部繰越金 円
寄附金 円
○○○ 円
合 計 円
（２）支出 土地購入費 円
建設工事費 円
設備整備費 円
設計監理費 円
合 計 円
７ 工事期間（予定）
（１）着工（予定） 平成 年 月 日 （２）竣工（予定） 平成 年 月 日
８ 施設事業開始年月日（予定） 平成 年 月 日
様式２ 施設整備結果報告書（又は施設整備計画書）
施設整備結果報告書（又は施設整備計画書）
社会福祉法人○○福祉会
１ 施設種別区分及び施設名称 ○○保育園
２ 施設所在地 東京都府中市宮西町２―２４
３ 施設（利用）定員 ８０名
４ 敷地面積 ３６０㎡
５ 建物の規模及び構造
１階床面積 １２０㎡ ２階床面積 １２５㎡ 合計延べ床面積 ２４５㎡
構造 鉄筋コンクリート陸屋根２階建
６ 施設整備決算（又は施設整備資金計画）
（１）収入 国、都補助金 ６０，０００，０００円
独立行政法人福祉医療機構 ５０，０００，０００円
自己資金 ２０，０００，０００円
内訳 法人本部繰越金 １６，０００，０００円
寄附金 ４，０００，０００円
合 計 １３０，０００，０００円
（２）支出 土地購入費 円 建設工事費 １００，０００，０００円
設備整備費 １０，０００，０００円
設計監理費 ２０，０００，０００円
合 計 １３０，０００，０００円
７ 工事期間（予定）
（１）着工（予定） 平成２３年 ５月２０日 （２）竣工（予定） 平成２４年 １月１３日
８ 施設事業開始年月日（予定） 平成２４年 ２月 １日
（注）建物完成前の場合は、「施設整備計画書」とすること。
記入例
（保育園新築の場合）
自 己 資 金 の 財 源 の 内 訳 を 記 入 す ること。
補 助 金 の 補 助 機 関 ・ 借 入 金 の 借 入 先 ご と に 金 額を記入すること。
添付書類の契約書及び領 収書の合計金額と一致し ているか、確認すること。 収 入 金 額 と 支 出 金 額
