第23号様式
補装具費 購入・修理 支給申請書
成 月 日 府中市福祉事務所長
申請者 所 氏 ㊞
個人番号
対象者 続柄 電 ・ＦＡＸ
補装具費 購入・修理 支給を受け い 次 お 申請し す
お 本申請 し 必要 あ 申請者及びそ 属す 世帯 所得 関す 事項等
い 市 管理す 公簿等 確認す こ 意し す
対 象 者
所 〒
フ リ ガ ナ 氏
生 月日
大正 昭和 成
月 日
歳
性
個人番号
身 体
害 者 手 帳
手 帳 番 号
・ 等 級
東 京 都
第 号 種 級
交 付
月 日
※ 最新 日付を記入し く さい
昭和・ 成 月 日 交付・再交付・更新
害
※ 申請す 補装具 係 害 い 記入し く さい
疾 患
※ 身 体 害 者 手
帳 を 所 持 し い い 難 病 方 記 入 し く さい
※ 害者総合支援法施行令 規 す 疾患 を記入し く さい
購入 ・修 理 す 補 装 具
月 日交付分
作 替え
修 理
申 請 理 由
補装 具業 者 称 電
生 活 保 護 へ 移 行 予 防 措 置
関 す 認
□生活保護へ 移行予防 率負担減免措置 を希望し す
必要書類… 見積書 府中市長 す 意見書 申請内容 よ 不要
課税・非課税証明書 市 管理す 公簿等 確認 場合 不要 又 生活保護受給証明書
市記入欄
当す 所得区分 生活保護・ 所得・一般 ・一般 番号
月日
月 日
： ～
本所 ・ 多摩支所
