（様式４号）
「宮っこ食育応援団」活動報告書
平成 年 月 日 宇都宮市長 佐藤栄一 あて
宮っこ食育応援団事業実施要領に基づき，活動状況について，下記のとおり報告します。 また，当報告書に記載した内容について，宇都宮市が公表することに同意いたします。
記 ふりがな
団体名
代表者 役職 ふりがな
氏名 所在地 〒
電話番号 FAX番 号 E-mailアドレ
ス
１ 以下の活動内容について，実際に取り組まれたものに Vチェックしてください。
活動内容
食育活動内容
（貴団体等が自主 的 に 実 施 し た 活 動）
□食育イベント（講演会，講座，料理教室等）の実施
□見学会の実施
□栽培・飼育等の体験活動の実施
□食育情報の提供（情報紙，レシピの配布等）
□地場産物の販売
□地場産物を使ったメニューの提供
□提供するメニューのエネルギー・たんぱく質・脂質・塩分の量についてメニ ュー表等に表示する。
□健康に配慮した食事の提供
□その他（ ） 食育活動協力内容
（貴団体等が，市 や他の登録団体が 主催する食育活動 において協力した 活動）
□食育イベントに参加し，啓発活動を行う □講座・イベント等への講師・ボランティア派遣 □見学・体験の受入
□食育推進に関する資料の提供・貸出 □食材の提供
□施設の提供
□健康に配慮した食事の提供 □その他
□市が作成するポスターの掲示 □市が作成するパンフレット等の配布
２ 施設内の受動喫煙防止対策の状況についてお聞かせください。該当するものにVチェックしてくだ さい。
□禁煙時間を設けている
□禁煙席を設けるなど分煙を行っている □施設内を全面禁煙にしている
３ 今後，実施予定の食育活動について，その実施時期と実施内容についてお聞かせください。
実施時期 実施内容
４ 宮っこ食育応援団として，活動いただいたご感想やお気づきの点など自由にご記入ください。
【担当者連絡先】
担当者連絡先の内容は，本申請書の記載内容に関する問合せをする場合にのみ利用し，公表はい たしません。
担当者 役職 ふりがな
電話番号 FAX番号
E-mailアドレ ス
