様式第 号 第９条関係
小千谷市住宅リフォ ム補助金実績報告書
平成〇〇
年○○
○○
日小千谷市長 あ
申請者 住 所
小千谷市城内
丁目
番
号
フリガナ ケンセツ タロウ
氏
建設
太郎
印電話番号
平成〇〇
年○○
〇〇
日付け小建リ第○○○
号 交付決定 あっ 小千谷市住宅リフォ ム補助 金に係 リフォ ム工 が完了し 次 お 報告します対象住宅 所在地 小千谷市
城内
丁目○○○番地○○
工 期 間
平成〇〇
年〇〇
○○
日 ～平成〇〇
年〇〇
〇〇
日補助対象工 費 円
添付書類
補助対象工 に係 契約書 写し 補助対象工 に係 領収書 写し
補助対象工 実施に係 工 中及び工 後 写真 そ 他市長が必要 認め 書類
私 補助金を次 金融機関に口 振込す こ を申し出ます
金融機関
小千谷
銀行 信用組合 金庫 農協千谷川
本店 支店預金種別 普通 当
口 番号
口 義
フリガナ
ケンセツ
タロウ
氏
建設
太郎
※ 口 義 申請者 請求者 一 あ こ
※ 訂正す 場合 重線 消し 後 訂正印を押印し く さい
確 定 調 書
９年
1 補助金等 称
及 び 予 算 科 目
補 助 金 等 称 小千谷市住宅リフォ ム補助金
会 計 業№ 款 項 目 節 細 節 細々
節
備 考
2 確 定 額 円 ( 業に要し 経費 円)
3 審 査 結 果
4 完 了 確 認 年 日 年 日
5 確 認 者 職 氏 職 氏
