チャイル シ
チャイル シ
チャイル シ
チャイル シ 購入 購入 購入 購入 助成金 助成金 助成金 助成金支給申請書 支給申請書 支給申請書 支給申請書
成 月 日
三 原 市 長 様
申請者 住 所
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
名 前 印 電
申請日に い ６歳未満 幼児全員 記入 ください
対象幼児 申請 １人につ １回限
購入日 一年 経過 申請 ませ
購入日以降 申請者 住所 三原市 あ 必要 あ ま
幼 児 名 前 生 月 日 当 非 当 購入金額 助 成 金 額
成 月 日
当 非 当
円 円
成 月 日
当 非 当
成 月 日
当 非 当
成 月 日
当 非 当
申請金額
円
振込先
振込先 振込先
振込先
申請者 口座 義に ください口座番号 口座名義 (ｶﾀｶﾅ)
注 裏面にチャイル シ 購入に係 領収書を ってく い。
注 領収書紛失 場合 再発行又 裏面に販売業者に 証明をも ってく い。
担当確認欄 住所要件 幼児数要件
当 ○ 銀行 信金
農協 信組
支店
普通／当座
領 収 書 添 付 欄
チャイル シ 購入に っ 領収書を に張 付けてく い。
販売業者 方に チャイル シ 販売証明確認欄
購 入 者 品 目 販売 月日 販 売 金 額
証明 月日
月 日 販売業者
住 所
名 称 代 表 者
販売業者 方に チャイル シ 販売証明確認欄
購 入 者 ○○ ○○○
品 目 チャイル シ ○○○○○
販売 月日 ○○ ○○月○○日
販 売 金 額 ○○ ○○○円 証明 月日
○○ ○○月○○日
販売業者
住 所 ○○市○○○丁目○番○号
名 称
株式会社 ○○○○○
代表者 ○○○○○
記入例
社 印 又 代表者印
印
問合せ先 三原市保健福祉部子育て支援課 電 0〒4〒-【】-【045
※代表者印 場合 代表者名も 記入く い。
