参考書式2 整理番号 年度第 号
区分
□治験 □製造販売後臨床試験
□医薬品 □医療機器 当 院 で 付 し た 整 理 番 号 を 記 載 し
てください。該当する区分をチェ ック指定ください。
西 暦 年 月 日
直 接 閲 覧 実 施 連 絡 票
国立大学法人 宮崎大学医学部附属病院
治 験 事 務 局 御 中
直 接 閲 覧 申 込 者
（ 名 称 ・ 所 属 ）
（ 氏 名 ）
下 記 の 治 験 の 直 接 閲 覧(□ モ ニ タ リ ン グ 、 □ 監 査)を 実 施 し た く 以 下 の と お り 連 絡 い た し ま す 。
記
治 験 依 頼 者
被 験 薬 の 化 学 名
又 は 識 別 記 号 治験実施計画書番号
治 験 課 題 名
実 施 希 望 日 時
西 暦 年 月 日 時 分 ～ 時 分閲 覧 者 連 絡 先
TEL： FAX：Email： 立 会 人
（ 希 望 時 の み 記 載 ） □ 治 験 責 任 医 師 □ 治 験 分 担 医 師 □ 治 験 協 力 者 □ そ の 他 （ ） 対象となる被験者の
識別コード
直 接 閲 覧 対 象 文 書 等
□ 診 療 記 録 （ 外 来 ・ 入 院 ） □ 症 例 報 告 書 □ 被 験 者 日 誌 □ 治 験 薬 管 理 表
□ そ の 他 （ ）
□ 診 療 記 録 （ 外 来 ・ 入 院 ） □ 症 例 報 告 書 □ 被 験 者 日 誌 □ 治 験 薬 管 理 表
□ そ の 他 （ ）
□ 診 療 記 録 （ 外 来 ・ 入 院 ） □ 症 例 報 告 書 □ 被 験 者 日 誌 □ 治 験 薬 管 理 表
□ そ の 他 （ ）
□ 診 療 記 録 （ 外 来 ・ 入 院 ） □ 症 例 報 告 書 □ 被 験 者 日 誌 □ 治 験 薬 管 理 表
□ そ の 他 （ ）
□ 診 療 記 録 （ 外 来 ・ 入 院 ） □ 症 例 報 告 書 □ 被 験 者 日 誌 □ 治 験 薬 管 理 表
□ そ の 他 （ ）
そ の 他 の 治 験 資 料
□ 治 験 審 査 委 員 会 議 事 録□ そ の 他 （ ）
貸 出 希 望 資 料
□ 医 療 用 医 薬 品 集□ そ の 他 （ ）
備 考
西 暦 20 年 月 日
確 認 欄
治 験 事 務 局 か ら の 連 絡
□ 連 絡 の と お り 直 接 閲 覧 を 受 け 入 れ ま す 。
実 施 日 時 は 、 西 暦 年 月 日 時 分 ～ 時 分 で す 。
□ そ の 他 （ ）
治 験 事 務 局 （ 窓 口 ） 担 当 者 連 絡 先
氏 名 ： 所 属 ： 臨 床 研 究 支 援 セ ン タ ー 治 験 部 門
TEL：0985-85-9852 FAX：0985-85-9540
Email：[email protected]
注）本書式は治験依頼者等の直接閲覧申込者（担当者）が作成し、治験事務局等に FAX や Email 等
で提出する。治験事務局等は内容を確認、確認結果を記入し、FAX や Email 等で連絡する。
※複数で訪問する場合は、閲覧予定者（氏名、所属部署等）を記載してください。
※立会人「治験分担医師」、「治験協力者」、「その他」をチェックした場合は、その氏名 を記載してください。
