○「いわき市屋内遊び場団体利用申込書」

(1)

平成　　年　　月　　日いわき市屋内遊び場管理運営者　様

申請人　所在地　　　　　　　　　　　　　団体名及び

代表者氏名　　　　　　　　電話番号　　　　　　

　屋内遊び場の遊具、遊び方、利用上のルールなどを事前に見学・確認した上で、次のとおり申し込みます。

利用希望場所 □　いわきっず　るんるん（団体利用者数上限50人） □　いわきっず　もりもり（団体利用者数上限40人）利用希望日第１希望　　平成　　年　　月　　日（　）　【　　回目】

第２希望　　平成　　年　　月　　日（　）　【　　回目】見学日時平成　　年　　月　　日（　）　　　時～　　《見学者　　名》

利用人数児童３歳児　　　人

　　　計　　　　　人４歳児　　　人

５歳児　　　人６歳児　　　人引率者（3歳児は引率者

1名につき児童5名まで

4・5・6歳児は引率者1名に

つき児童10名まで）

　　　　　人

責任者氏名　　　　　　　　　

連絡先　　　　　　　

合計　　　　　　　人

【「いわきっず　もりもり」利用希望団体への確認事項】

　○　利用希望日と同日に石炭・化石館（展示物）観覧予定の有無（　　　）

※　団体の引率者については、観覧料の減免措置の対象となる場合がありますので、事前にいわき市観光事業課（電話22-7480）にお問い合わせください。

【ご利用にあたっての注意事項】

　○　施設内における事故、トラブル等については一切の責任を負いかねますので、児童の安全管理には十分にご注意願います。

　○　一般の利用者（親子）も遊んでいますので、遊具の貸し借り・順番などの気持ちが持てるようにご指導願います。

（これ以降は管理運営者が記入しますので、団体では記入しないでください。）

(2)

いわき市屋内遊び場管理運営者（業務受託者）　　　　　　㊞