全文
（宛先）上越市長
平成 年 月 日
氏 名
下記のとおり統計調査員希望者として登録を申請します。
記 ふりがな
氏 名
生年月日 大・昭・平
年 月 日 性 別 男 ・ 女
住 所 〒
上越市
職 業
連 絡 先
自宅・携帯電話・勤務先（名称： ） 電話番号
ＦＡＸ番号
希望する 地域
（第1希望）
（第2希望）
（そ の 他） 希望する
時期
１．いつでも可能
２．不可能な月など（ ） 希望する
統計調査 の種類
（第1希望）
（第2希望）
（そ の 他） 主な交通
手段
自動車・二輪車・自転車・徒歩・その他（ ）
備考
※他市町村で調査員の経験がある場合は、従事状況を記入してください。
（注）応募資格 ・２０歳以上の人
・警察、税務業務に従事していない人
・選挙に直接関係のない人（立候補予定者や選挙運動員など）
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