【参加表明書】様式１関係
参加表明書関係様式集
様式１－１ 参加表明書 様式１－２ 資格審査申請書
様式１－３ 委任状（構成員 → 代表者） 様式１－４ 委任状（代表者 → 代理人） 様式１－５ エネルギーサービス業務実績調書 様式１－６ 参加表明書に関する質問書 様式１－７ 参加辞退届出書
様式１－８ 共同企業体協定書（案）
（注意）
【参加表明書】様式１－１
平成 年 月 日
いわき市新病院エネルギーサービス事業に係る公募型プロポーザル
参 加 表 明 書
(あて先)いわき市病院事業管理者 平 則夫 様
次の事業に係る公募型プロポーザルに参加することを表明します。
事業名称 いわき市新病院エネルギーサービス事業 事業場所 福島県いわき市内郷御厩町久世原16番地
企業体の名称 共同企業体 代表者 住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
(注意)
(1) 単独での参加の場合は、上記の下線部分は削除すること。 ※ 以降の様式において、すべて同様とする。
(2) 企業体の名称は、法人種別を省いた「商号を連記し、次に共同企業体」と記入す ること。
【参加表明書】様式１－２
平成 年 月 日
いわき市新病院エネルギーサービス事業に係る公募型プロポーザル
資 格 審 査 申 請 書
(あて先) いわき市病院事業管理者 平 則夫 様
企業体の名称 共同企業体 代表者 住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
担当者 所 属 住所又は所在地
氏 名
電 話 番 号 ファクシミリ番号 電 子 メ ー ル
次の事業に係る公募型プロポーザルへの参加にあたり、資格審査を受けたく必要書類 を添付し申請します。なお、本申請書は募集要項に定められた参加資格要件を満たしてお り、記載事項及び添付書類については事実と相違ないことを誓約します。
事業名称 いわき市新病院エネルギーサービス事業 事業場所 福島県いわき市内郷御厩町久世原16番地
添付書類
１ 委任状（構成員→代表者）（様式１－３） ２ 委任状（代表者→代理人）（様式１－４）
３ エネルギーサービス事業実績調書（様式１－５） ４ エネルギーサービス事業実績を証明する資料の写し ５ 登記事項証明書（受付日前３ヶ月以内に発行されたもの）
【参加表明書】様式１－３
平成 年 月 日
いわき市新病院エネルギーサービス事業に係る公募型プロポーザル
委
任
状
（構成員 → 代表者 ）
(あて先) いわき市病院事業管理者 平 則夫 様
受任者（企業体の代表者）
企業体の名称 共同企業体 代表者 住所又は所在地
商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
委任事項 １ 参加表明書及び技術提案書の提出について
２ 参加辞退届の提出について
上記のとおり、企業体の代表者を定め権限を委任します。
構成員 住所又は所在地 商号又は名称
【参加表明書】様式１－４
平成 年 月 日
いわき市新病院エネルギーサービス事業に係る公募型プロポーザル
委
任
状
（代表者 → 代理人）
(あて先) いわき市病院事業管理者 平 則夫 様
受任者（代理人） 住所又は所在地 商 号 又 は 名 称
職 氏 名 ㊞
委任事項 １ 参加表明書及び技術提案書の提出について ２ 参加辞退届出書の提出について
上記のとおり、代理人を定め権限を委任します。
企業体の名称 共同企業体 代表者 住所又は所在地
商号又は名称
【参加表明書】様式１－５
平成 年 月 日
いわき市新病院エネルギーサービス事業に係る公募型プロポーザル エ ネ ル ギ ー サ ー ビ ス 事 業 実 績 調 書
エネルギーサービス事業の実績については次のとおりです。
施設名称
所在地
受注形態 □単独 □代表
延べ面積 ㎡ 病床数
（病院の場合） 床
契約期間 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日
受注内容
備考
(注)
・ □表記については、該当する箇所を■にすること。
【参加表明書】様式１－６
平成 年 月 日
いわき市新病院エネルギーサービス事業に係る公募型プロポーザル 参 加 表 明 書 に 関 す る 質 問 書
次の事業に係る公募型プロポーザルへの参加に関し、添付資料のとおり質問書を提 出します。
事業名称 いわき市新病院エネルギーサービス事業 事業場所 福島県いわき市内郷御厩町久世原16番地
商 号 又 は 名 称 住 所 又 は 所 在 地
所 属
提 出 者 役職 ・ 氏 名 連
絡 先
電 話 番 号 ファクシミリ番号 電子メールアドレス
[質問書の記入に関する留意事項]
1 Microsoft Wordで作成してください。
2 番号の記入は、アラビア数字（半角小文字）を用いてください。 3 質問は、各No.につき一つとしてください。
4 質問の重複や誤字、脱字についてご確認ください。
5 添付資料の質問明細の行が不足する場合は適宜、追加･挿入等を行い調整してく ださい。
6 「参加表明に関する質問の受付」においては、募集要項のうち、参加表明に関係す る部分（募集要項の「５ 参加資格要件」から「６ 参加表明書の作成及び手続き 要領」及び「参加表明書様式集」）の質問に限定します。
添付資料 [質問の明細] 「参加表明」に関する質問書
№ ㌻ 質問箇所 ﾀｲﾄﾙ 質問内容
1
2
3
4
5
*表記の例示 ---[質問の明細] 「参加表明」に関する質問書
№ ㌻ 質問箇所 ﾀｲﾄﾙ 質問内容
【参加表明書】様式１－７
平成 年 月 日
いわき市新病院エネルギーサービス事業に係る公募型プロポーザル
参 加 辞 退 届 出 書
(あて先) いわき市病院事業管理者 平 則夫 様
平成 年 月 日付けで、次の事業に係る公募型プロポーザルへの参加表明書 を提出しましたが、下記の理由によりプロポーザルへの参加を辞退いたしますので、こ こに届け出ます。
なお、既に提出した参加表明書等の各種申請書及び関連書類については、返還さ れない事を了承しておりますので申し添えます。
事業名称 いわき市新病院エネルギーサービス事業 事業場所 福島県いわき市内郷御厩町久世原16番地
共同企業体の名称 共同企業体 代表者 住所又は所在地
商 号 又 は 名 称
代 表 者 職 氏 名 ㊞
記
【参加表明書】様式１－８
いわき市新病院エネルギーサービス事業 共同企業体協定書（案）
（目的）
第１条 当共同企業体は、次の事業を共同連帯して営むことを目的とする。
⑴ いわき市病院事業管理者の発注するいわき市新病院エネルギーサービス 事業（当該業務内容の変更に伴う業務を含む。以下「本事業」という。）の受託 前号に附帯する事業⑵
（名称）
第２条 当共同企業体は、○○・○○共同企業体（以下「当企業体」という。）と称 する。
（事務所の所在地）
第３条 当企業体は、事務所を○○市○○町○○番地に置く。 （成立の時期及び解散の時期）
第４条 当企業体は、平成○○年○○月○○日に成立し、本事業の事業契約の履 行後３箇月を経過するまでの間は、解散することができない。
２ 本事業を請け負うことができなかった場合は、当企業体は、前項の規定にかか わらず、当該事業に係る事業契約が締結された日に解散するものとする。
（構成員）
第５条 当企業体の構成員は、次のとおりとする。 ○○県○○市○○町○○番地
○○株式会社
○○県○○市○○町○○番地 ○○株式会社
（代表者の名称）
第６条 当企業体は、○○株式会社を代表者とする。 （代表者の権限）
第７条 当企業体の代表者は、本事業の実施に関し、当企業体を代表してその権 限を行うことを名義上明らかにした上で、発注者及び監督官庁等と折衝する権限 並びに請負代金（前払金及び部分払金を含む。）を請求し、及び受領し、並びに当 企業体に属する財産を管理する権限を有するものとする。
（構成員の出資割合）
第８条 各構成員の出資割合は、次のとおりとする。ただし、本事業について発注者 と契約内容の変更があっても、構成員の出資割合は、変わらないものとする。 ○○株式会社 ○○パーセント
２ 金銭以外のものによる出資については、時価を参酌の上、構成員が協議して評 価するものとする。
（運営委員会）
第９条 当企業体は、構成員全員をもって運営委員会を設け、組織及び編成並び に業務の実施の基本に関する事項、資金管理方法、下請企業の決定その他の当 企業体の運営に関する基本的かつ重要な事項について協議の上決定し、本事業 の完成に当たるものとする。
（構成員の責任）
第10条 各構成員は、本事業の事業契約の履行及び下請契約その他の事業の 実施に伴い当企業体が負担する債務の履行に関し、連帯して責任を負うものとす る。
（取引金融機関）
第11条 当企業体の取引金融機関は、○○銀行とし、共同企業体の名称を冠し た代表者名義の別口預金口座によって取引するものとする。
（決算）
第12条 当企業体の決算は、本事業の完了後において行うものとする。 （利益金の配当の割合）
第13条 決算の結果利益を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合により 構成員に利益金を配当するものとする。
（欠損金の負担の割合）
第14条 決算の結果欠損金を生じた場合には、第８条に規定する出資の割合に より構成員が欠損金を負担するものとする。
（権利義務の譲渡の制限）
第15条 この協定書に基づく権利義務は、他人に譲渡することはできない。 （業務委託の中途における構成員の脱退に対する措置）
第16条 構成員は、発注者及び構成員全員の承認がなければ、当企業体が本事 業を完成する日までは、脱退することができない。
２ 構成員のうち本事業の中途において前項の規定により脱退した者がある場合 においては、残存構成員が共同連帯して本事業を完成する。
３ 第１項の規定により構成員のうち脱退した者がある場合は、残存構成員の出資 の割合は、脱退構成員が脱退前に有していたところの出資割合を、残存構成員が 有している出資割合により分割し、これを第８条に規定する割合に加えた割合とす る。
４ 脱退した構成員の出資金の返還は、決算の際に行うものとする。ただし、決算の 結果欠損金を生じた場合には、脱退した構成員の出資金から構成員が脱退しな かったとした場合に負担すべき金額を控除した金額を返還するものとする。 ５ 決算の結果利益を生じた場合において、脱退構成員には利益金の配当は行わ
ない。
（構成員の除名）
義務の不履行その他の除名し得る正当な事由を生じた場合においては、発注者 及び他の構成員全員の承認により当該構成員を除名することができるものとする。 ２ 前項の場合においては、除名した構成員に対してその旨を通知しなければなら
ない。
３ 第１項の規定により構成員が除名された場合においては、前条第２項から第５ 項までの規定を準用する。
（業務委託の中途における構成員の破産手続開始の決定又は解散に対する措 置）
第18条 構成員のうちいずれかが本事業の中途において、破産手続開始の決定 を受け、又は解散した場合においては、第16条第２項から第５項までの規定を準 用する。
（代表者の変更）
第19条 代表者が脱退し、若しくは除名された場合又は代表者としての責務を果 たせなくなった場合においては、従前の代表者に代えて、発注者及び他の構成員 全員の承認により残存構成員のうちいずれかを代表者とすることができるものと する。
（解散後のか
し担保責任）
第20条 当企業体が解散した後においても、当該業務委託についてがあった場 合は、各構成員は、共同連帯してその責めを負うものとする。
（協定書に定めのない事項）
第21条 この協定書に定めのない事項については、運営委員会において定める ものとする。
この協定の成立を証するため、本書○通を作成し、各構成員が記名押印の上、各 自１通を保有し、１通を発注者に提出する。
年 月 日
○○株式会社 ○ ○ ○ ○
代表取締役 印
○○株式会社 ○ ○ ○ ○
