様式第１号 第４条関係
人工透析患者通院交通費助成申請書
年 月 日
登米市長
申請者
住 所 登 米 市
氏 ○印 対象者 続柄
電話番号
通院交通費 助成を受けたい 申請いた
対 象 者 氏 生 年 月 日 年 月 日
住 所 病 院
県第 号 年 月 日交付 種 級
身 体 障 害 者 手 帳
障 害
口 座 振 込 依 頼 書
通院交通費 助成金を下記 口座 振込 を依頼
金 融 機 関 銀行・農協 支店
預 金 種 別 普通・当座 口座番号
フ リ ガ ナ
口 座 義 人
人工透析患者通院交通費助成申請書 登米市／申請書・届出様式
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変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名
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・１事業所１登録：全てのＥＰＡに対し共通（ 有効期限：２年 ） ・登録申請書の作成⇒ＷＥＢ上での電子申請（ 手数料不要 ）
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