別紙２ おむつ使用の確認書交付申請書
登 米 市 長 様
確定申告 使用するの 主治医意見書のうち 成 使用し たおむつ
代の医療費控除の証明 ２ 目以降 必要 事項 つい 確認願います
申
請
情
報
医療費控除 成 申告分 申請 月日 成 月 日
申請者氏名
申請者住所 〒
電話
対
象
者
情
報
被保険者番号
氏 名
生 月 日 大正・昭和 月 日
住 所 〒
おむつ使用の確認書交付申請書 登米市／申請書・届出様式
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変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名
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この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す
・１事業所１登録：全てのＥＰＡに対し共通（ 有効期限：２年 ） ・登録申請書の作成⇒ＷＥＢ上での電子申請（ 手数料不要 ）
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更新 新許 許可 可申 申請 請書 書及 及び び 優 優良 良認 認定 定申 申請 請書 書提 提出
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