様式第１号 作成
工 事 名 受 注 者
項 目 細 別 a b c d e a b c d e a b c d e a b c d e a b c d e Ⅰ．施工体制一般 +1.5 0 -5.0 -10.0
Ⅱ．配置技術者 +3.0 +1.5 0 -5.0 -10.0
Ⅰ．施工管理 +1.5 0 -5.0 -10.0 +5.0 +2.5 0 -7.5 -15.0 +5.0 +2.5 0 -7.5 -15.0 +5.0 +2.5 0 -7.5 -15.0
Ⅱ．工程管理 +1.0 +0.5 0 -5.0 -10.0 +10.0 +5.0 0 -7.5 -15.0
Ⅲ．安全対策 +2.0 +1.0 0 -5.0 -10.0 +15.0 +7.5 0 -7.5 -15.0
Ⅳ．対外関係 +2.0 +1.0 0 -2.5 -5.0
Ⅰ．出来形 +2.0 +1.0 0 -2.5 -5.0 +10.0 +5.0 0 -10.0 -20.0 +10.0 +5.0 0 -10.0 -20.0 +10.0 +5.0 0 -10.0 -20.0
Ⅱ．品質 +2.0 +1.0 0 -2.5 -5.0 +15.0 +7.5 0 -12.5 -25.0 +15.0 +7.5 0 -12.5 -25.0 +15.0 +7.5 0 -12.5 -25.0
Ⅲ．出来ばえ +5.0 +2.5 0 -5.0 +5.0 +2.5 0 -5.0 +5.0 +2.5 0 -5.0
４．高度技術高度技術力 ※２ 0
５．創意工夫創意工夫 ※２ 0
６．社会性等地域への貢献等 ※３ +10.0 +5.0 0
± 点 ± 点 ± 点 ± 点 ± 点
① 点 ② 点 ③ 点 ③ 点 ④ 点
点 点 ７．評定点計 － ８．法令遵守等
※１ 各考査項目毎の採点は，主任監督員は別紙１－①～別紙１－⑪，総括監督員は別紙２－①～別紙２－④，検査職員は別紙３－①～別紙３－③によるものとし，検査職員の評価に先立ち，主任・総括監督員が記入する。
※２ 高度技術及び創意工夫の評価は工事全般を通じて，特に優れた技術等を評価する項目とする。そのための，キーワードと評定内容を記述方式とし，加点評価のみとする。評価にあたっては，担当部局課内での責任者による合議を原則とする。 ※３ 社会性等の評価では地域への貢献等の観点から，加点評価のみとする。また，法令遵守等は，減点評価のみとする。
※４ １～３の評定（６５点±加減点合計）＋４，５，６の評定（加点合計）＝評定点。 ※５ 法令遵守等の評価は，総括監督員が行う。
※６ 所見は必ず記入する。
工 期（最終）
+13.0
考 査 項 目 ※１
総括監督員・職氏名
． 評定点（65±加減点合計）※４
９．評定点合計
８．法令遵守等 ※３，５
．
加減点合計（1＋2＋3＋4＋5＋6）
+7.0
２．施工状況
３．出来形 及び出来ば え
． 点
．
平成 年 月 日
工
事
成
績
採
点
表
． ７．評定点計
検査職員・職氏名 （中間）
１．施工体制
主任監督員・職氏名
請負代金額（最終） 平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで 工事完成日
検査職員・職氏名 （完成） 工事主管課名
平成 年 月 日
所 見 ※６
【主任監督員】
． ．
．
○中間検査があった場合：（①＊0.4＋②＊0.2＋③＊0.2＋④＊0.2）＝評点点計 ※但し，③中間が２回以上の場合は平均値 ○中間検査がなかった場合：（①＊0.4＋②＊0.2＋④＊0.4）＝評点点計
様式第２号
項 目 細 別 得点割合
１．施工体制 Ⅰ．施工体制一般 *0.4+3.3=
点 3.9点
Ⅱ．配置技術者 *0.4+3.3=
点 4.5点
２．施工状況 Ⅰ．施工管理 *0.4+3.2= *0.4+6.5= *0.4+6.5= *0.4+6.5=
点 点 点 点 12.3点
Ⅱ．工程管理 *0.4+3.2= *0.2+6.5=
点 点 12.1点
Ⅲ．安全対策 *0.4+3.2= *0.2+6.5=
点 点 13.5点
Ⅳ．対外関係 *0.4+3.2=
点 4.0点
３．出来形 Ⅰ．出来形 *0.4+3.3= *0.4+6.5= *0.4+6.5= *0.4+6.5=
及び 点 点 点 点 14.6点
細
目
別
評
定
点
採
点
表
④検査職員（完成） 細目別評定点 ①主任監督員 ②総括監督員 ③検査職員(中間）
出来ばえ Ⅱ．品 質 *0.4+3.3= *0.4+6.5= *0.4+6.5= *0.4+6.5=
点 点 点 点 16.6点
Ⅲ．出来ばえ *0.4+6.5= *0.4+6.5= *0.4+6.5=
点 点 点 8.5点
４．高度技術 Ⅰ．高度技術力 *0.4=
点 5.2点
５．創意工夫 Ⅰ．創意工夫 *0.4=
点 2.8点
６．社会性等 Ⅰ．地域への貢献等 *0.2=
点 2.0点
８．法令遵守等 *1.0=
点
100点 ※１ 中間検査があった場合 （①＋②＋③*0.5＋④*0.5）＝細目別評定点（中間が２回以上の場合は③を平均する）
中間検査がなかった場合 （①＋②＋④）＝細目別評定点
評定点合計
様式第３号
平成 年 月 日
当 初 最 終
平成 年 月 日から 平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで 平成 年 月 日まで
第１回 平成 年 月 日 第２回 平成 年 月 日
印
印
印
印
点
点
点
点
－ 点
点 最 終
① 主 任 監 督 員 評 定 点
⑤ 法 令 遵 守 等 ③ 中 間 検 査 員 評 定 点
④完成・検査職員評定点 ② 総 括 監 督 員 評 定 点
平成 年 月 日
平成 年 月 日 工 事 完 成 検 査 日
中 間 検 査 日
工
事
成
績
評
定
表
受 注 者
工事主管課名
現 場 代 理 人 氏 名
主 任 ・ 監 理 技 術 者 氏 名
主 任 監 督 員 職 氏 名
総 括 監 督 員 職 氏 名 工 事 完 成 日
工 期 工 事 名
請 負 代 金 額
当 初
確 認 検 査 職 員 職 氏 名
中 間 検 査 検 査 員 職 氏 名
様式第4号
年 月 日
つくば市長
宛て
住所
受注者
商号
代表者
印
工
事
名
工
事
場
所
つくば市
工
期
請 負 代 金 額
実
施
状
況
年
月
日から
年
月
日まで
※ 「高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況」を添付すること。
高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況通知書
次のとおり実施しましたので，通知します。
工
事
名
受
注
者
項 目 区 分 評 価 内 容 □高度技術 □施工規模
□構造物固有 複雑な形状の構造物
既設構造物の補強，特殊な撤去工事 □技術固有 特殊な工種及び工法
新工法(機器類を含む)及び新材料の適用 □自然・地盤条件 湧水，地下水の影響
軟弱地盤，支持地盤の状況
制約の厳しい工事用道路，作業スペース等 気象現象の影響
地滑り，動植物等
□周辺環境等，社会条件 埋設物等の地中内の作業障害物
鉄道・供用中の道路・建築物等の近接施工 騒音・震動・水質汚濁等の環境対策 作業スペース制約・現道上の交通規制 廃棄物処理
□現場での対応 災害等での臨機の措置
施工状況(条件)の変化への対応 □その他
□創意工夫 □準備・後片付け
□施工関係 施工に伴う機械，器具，工具，装置類 二次製品，代替製品の利用
施工方法の工夫 施工環境の改善 仮設計画の工夫
施工管理，品質管理の工夫 □品質管理
□安全衛生関係 安全施設・仮設備の配慮
安全教育・講習会・パトロールの工夫 作業環境の改善
交通事故防止の工夫 □施工管理関係
□その他
□社会性等 □地域への貢献度 地域の自然環境保全，動植物の保護 現場環境の地域への調和
地域住民とのコミュニケーション ボランティアの実施
地域社会や住民に 対する貢献
高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況
※１ 該当する項目の□に✓印を記入する。
※２ 説明資料として，具体的に評価内容の説明を写真等で示す。
工事全体を通して 他の類似工事に比 べて，特異な技術 力
様式第5号
つくば 第 号
年 月 日
住所
受注者
商号
代表者
様
つくば市長
印
１．工事名
２．工事場所
つくば市
３．工
期
年
月
日から
年
月
日まで
工
事
成
績
評
定
通
知
書
貴社が受注した工事について，つくば市工事成績評定要領に基づき評定した結果を
次のとおり通知します。
３．工
期
４．請負代金額
5．工事検査日
6．評定点
送付先
問い合わせ先
つくば市総務部契約検査課
℡029-883-1111
（評定点は，基準点65点からの加減点方式により評定しています。）
円
年
月
日から
年
月
日まで
年
月
日
点
〒305-8555
つくば市研究学園一丁目１番地１
なお，説明を求める請求書の送付先及び手続き等についての問い合わせ先は次のとおりです。 この成績評定の結果に疑問がある場合は，この通知を受けた日から起算して14日（休日を含む。）
様式第6号
工
事
名
項 目 細 別
／２．０点
／１００点
項
目
別
評
点
表
／１６．６点
／８．５点
／５．２点
／２．８点 ／１２．１点
／１３．５点
／４．０点
／１４．６点 評定点／満点
／３．９点
／４．５点
／１２．３点
評定点合計
６．社会性等(加点のみ) Ⅰ．地域への貢献等 ５．創意工夫(加点のみ) Ⅰ．創意工夫
７．法令遵守等(減点のみ)
４．高度技術(加点のみ) Ⅰ．高度技術力 ３．出来形及び出来ばえ Ⅰ．出来形
Ⅱ．品質
Ⅲ．出来ばえ １．施工体制 Ⅰ．施工体制一般
Ⅱ．配置技術者
２．施工状況 Ⅰ．施工管理
Ⅱ．工程管理
Ⅲ．安全対策
様式第7号
年 月 日
つくば市長
宛て住所
受注者
商号
代表者
印
１．工事名
２．工事場所
つくば市
３．工
期
４．説明を求め
る項目及び細別
５．説明請求の
理由
工
事
成
績
評
定
に
係
る
説
明
請
求
書
次のとおり，工事成績評定の結果に疑問がありますので説明を求めます。
様式第8号
つくば 第 号
年 月 日
