様式９
四街道市介護予防・日常生活支援総合事業における申請者の資格に関する誓約書
平成 年 月 日
四街道市長 様
所在地
申請者
名 称
代表者名 印
住 所
申請者が、当該申請に係る事業所における第１号事業の人員、設備及び運営に関する基準のほか、
下記の基準に適合していることを誓約します。
記
四街道市介護予防・日常生活支援総合事業で実施する第１号訪問事業及び第１号通所事業に係る人員、設備及び運営等に 関する基準（抄）
（申請者の資格）
第４条 法第１１５条の４５条の５第１項の申請を行う者（以下「申請者」という。）は次の各号のいずれにも該当しなければな らない。
（１）申請者が、法人（当該法人の役員等(法第７０条第２項第６号に規定する役員等をいう。)のうちに暴力団員（暴力団員等 による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号)第２条第６号に規定する暴力団員をいう。)に該当する者 がないものに限る。）であること。
（２）申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者でないこと。 （３）申請者が、法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で介護保険法施行令（平成１０年政令第４１２号。以下
「政令」という。）第３５条の２各号で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けるこ とがなくなるまでの者でないこと。
（４）申請者が、労働に関する法律の規定であって政令第３５条の２各号で定めるものにより罰金の刑に処せられ、その執行を 終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者でないこと。
（５）申請者が、保険料等について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の規定に基づく滞納処分を受け 、 かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく３月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した 保険料等の全てを引き続き滞納している者でないこと。
（６）申請者が、法第１１５条の４５の９の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者（当該 指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があ った日前６０日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含み、当該指 定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知があった日前６０日以内に当該事業所の管理 者であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。）でないこと。ただし、厚生労働大臣、都道府県 知事又は市町村長が法第１１５条の４５の７第１項その他の規定による報告等の権限を適切に行使し、当該指定の取消しの 処分の理由となった事実その他の当該指定第１号事業者が有していた責任の程度を確認した結果、当該指定第１号事業 者が当該指定の取消しの理由となった事実について組織的に関与していると認められない場合を除く。
（７）申請者と密接な関係を有する者が、法第１１５条の４５の９の規定により指定を取り消された場合においては、その取消し の日から起算して５年を経過していること。ただし、厚生労働大臣、都道府県知事又は市町村長が法第１１５条の４５の７第１ 項その他の規定による報告等の権限を適切に行使し、当該指定の取消しの処分の理由となった事実その他の当該指定 第１号事業者が有していた責任の程度を確認した結果、当該指定第１号事業者が当該指定の取消しの理由となった事実 について組織的に関与していると認められない場合を除く。
（８）申請者が、法第１１５条の４５の９の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった 日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に省令第１４０条の６２の３第２項第４号の規定によ る事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）であるときは、当該届出の日から 起算して５年を経過しているものであること。
（９）申請者が、法第１１５条の４５の７第１項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日（当該検査の結果に基づき 第１１５条の４５の９第１項の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日とし て市町村長が当該申請者に当該検査が行われた日から１０日以内に特定の日を通知した場合における当該特定の日を いう。）までの間に第１１５条の４５の５第２項の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理 由がある者を除く。）であるときは、当該届出の日から起算して５年を経過しているものであること。
理者でない者であること、又は同号の通知の日前６０日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止について相当の理 由がある法人を除く。）の役員等又は当該届出に係る法人でない事業所（当該事業の廃止について相当の理由があるも のを除く。）の管理者であった場合においては、当該届出の日から起算して５年を経過していること。
（11）申請者が、指定の申請前５年以内に第１号事業に関し不正又は著しく不当な行為をした者でないこと。
（12）申請者が、法人で、その役員等のうちに第２号から第６号まで及び第８号から前号までのいずれにも該当しない者であ ること。
（13）申請者が、法人でない事業所で、その管理者が第２号から第６号まで及び第８号から第１１号までのいずれにも該当しな い者であること。
