平成 年 月 日
推 薦 書
愛 媛 大 学 長 殿
所 在 地 大学学部名
記入責任者 印
学部長名 公印
下記の者は，愛媛大学大学院理工学研究科博士前期課程の出願資格⑪に 該当すると考え，人物及び学業成績がともに優秀と認め責任をもって推薦 いたします。
記
学 科 名 入学年度 ふりがな氏 名
生年月日 昭和・平成 年 月 日生 （男 ・ 女）
（出願資格⑪ ）推薦書 表
１．出願資格⑪に該当する学業上の理由及び根拠を記述してください。
（席次 人中 位）
２．大学を退学し，本学大学院において専門的な研究指導を受けさせようとする 具体的な理由，動機等を記述してください。
３．人物について具体的に記述してください。
本人の生活態度，趣味，特技等についても記述してください。
４．その他，本人について特記すべき事項があれば記述してください。
（出願資格⑪ ）推薦書 裏
志 願 調 書
志願者氏名 志望コース 最終学校・学部・学科等
学習の履歴 ※今までの学習内容（卒業研究等を履修していれば内容を記入してください。）
志望の動機 ※これから何を研究したいかを含めて記入してください。
（自己推薦入学特別選抜）
受験番号 ※
平成 年 月 日 愛媛大学大学院理工学研究科長 殿
理工学研究科博士後期課程 研究指導教員（指導予定教員） 氏名 印
推 薦 書
志 望コース 志願者氏 名
（注）※欄は，記入しないでください。
（推薦入学特別選抜ⅠⅠ）
受験番号 ※
受 験 許 可 書
氏 名
生年月日 昭和・平成 年 月 日生
上記の者が，愛媛大学大学院理工学研究科博士前期課程の入学試験を受験することを 許可します。
平成 年 月 日
愛媛大学大学院理工学研究科長 殿
所 在 地
所属機関
所 属 長 印
（注）※欄は，記入しないでください。
研 究 活 動 調 書
（社会人選抜用） 受験
番号
※ 志 望
コース コース 氏名
職 歴
勤務期間 勤 務 先 主 な 職 歴 内 容
～
～
～
職務内容，社会における研究活動状況
推薦 者記 入欄
〔所 属〕・〔役 職〕・〔氏 名〕 印
（愛媛大学大学院理工学研究科博士前期課程）
（注）１．※欄は，記入しないでください。
２．推薦者記入欄は，勤務成績及び推薦理由について現在の勤務先の所属長又はこれに準じる者が記入してください。
（２枚目）
研 究 活 動 ・ 技 術 開 発
（会社等で行った研究等・技術開発等について，具体的に記入してください。）
上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日
氏 名 印
愛媛大学大学院理工学研究科博士前期課程
入 学 資 格 審 査 調 書
選抜区分 一般,推薦，社会人,外国人 志望コース コース
ふりがな 男
・女 現 住 所
電 話 （ ） － 氏 名
生年月日（年齢） 年 月 日生（ 歳）
学 歴
年 月 事 項
職 歴
年 月 事 項
学界及び社会における活動 等
年 月 事 項
賞 罰
年 月 事 項
上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日
氏名 印
（注）学歴欄は，高校入学から記入して下さい。
愛媛大学大学院理工学研究科博士前期課程
入学資格審査志望理由書
志望コース コース 氏 名
（本研究科に入学し，勉強・研究を行いたいと考えた動機・目的を記入してください。
