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様式第４
年 月 日
あま市長 殿
氏名又は名称及び住所並びに法
届出者 印 人にあってはその代表者の氏名
（担当者）電話（ ）（ ） 番
特定工場に係る届出をした者の地位を承継したので、工場立地法第１３条第３項の 規定により、次のとおり届け出ます。
被 承 継 者
氏 名 又 は 名 称
住 所
特 定 工 場 の 設 置 の 場 所
承 継 の 年 月 日
承 継 の 原 因
※ 整 理 番 号 ※ 受 理 年 月
日
※
備
考
備考１ ※印の欄には、記載しないこと
２ 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること
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従って，今後設計する機器等については，JSME 規格に限定するものではなく，日本工業 規格（JIS）等の国内外の民間規格に適合した工業用品の採用，或いは American
規格（JIS）等の国内外の民間規格に適合した工業用品の採用，或いは American Society of Mechanical Engineers（ASME 規格）
