新
旧
年金
届
出
1.免許証
2.在留カード等
3.パスポート
4.保険証
5.住基カード(
)
6.その他（
）
7.聞取り(
)
8.通
知
岡・大・東・岩・矢・六・額
本
人
第
号
確認欄
有 ・ 無 ・ 未
（Ａ・Ｂ）
有
・
無
受
付
入
力
照
合
本
籍
住基カード
在留
国保
退
得
喪
・
・
回 未
－
記載事項変更回 未
得
喪
・
・
廃止(回・未)
国
得
喪
・
・
5
□
明
大
昭
平
年
月
日
男
・
女
回
・
未
・
・
廃止(回・未)
回 未
得
喪
回 未－
有
・
無
国
得
喪
・
・
退
得
喪
・
・
記載事項変更
収
受
印
記載事項変更
4
□
明
大
昭
平
年
月
日
男
・
女
回
・
未
有 ・ 無 ・ 未
（Ａ・Ｂ）
退
得
喪
・
・
有
・
無
国
得
喪
・
・
回 未
得
喪
回 未－
－
記載事項変更退
得
喪
・
・
廃止(回・未)
3
□
明
大
昭
平
年
月
日
男
・
女
回
・
未
有 ・ 無 ・ 未
（Ａ・Ｂ）
回 未
・
・
回 未
得
喪
・
・
廃止(回・未) 有
・ 無 ・ 未
（Ａ・Ｂ）
有
・
無
国
得
喪
・
・
2
□
明
大
昭
平
年
月
日
男
・
女
回
・
未
退
有・ 無 ・ 未
（Ａ・Ｂ）
有
・
無
国
記載事項変更
・
・
廃止(回・未)
・
・
住基カード
在
国民健康保険
回 未
得
喪
回 未－
基礎年金番号
1
□
明
大
昭
平
年
月
日
男
M
・
女
F
回
・
未
得
喪
・
・
得
喪
有・無
有・無
有・無
異動者全員の氏名・フリガナ
生年月日・住民票コード
性
続
柄
印
子ども
児童
就学
・
異
動
の
あ
っ
た
日
か
ら
十
四
日
以
内
に
届
出
し
て
く
だ
さ
い
。
保険
高齢
医療
手当
備
考
□
特例転出
介護
後期
□
特例転入
有・無
有・無
(アパート名・部屋番号等)
本
籍
(日本人のみ)
□新住所に同じ
□前住所に同じ
筆頭者氏名
前住所
前世帯主氏名
新住所
Nome em katakana(アパート名・部屋番号等)
異動日
平成
○○
年
○○
月
○○
日
届出日
平成
○○
年
○○
月
○○
日
↓
新世帯主氏名・フリガナ
明
大
昭
平
西暦
年
月
日
□有
□無
ＴＥＬ
（
０９０
）
１２３４
－
×××
住
所
(代理人のみ)
□（新・前）住所に同じ
生年月日
(代理人のみ)
し尿くみ取
申出
氏
名
㊞
3.転
出
4.修
正
分離・合併
旧
全・一・準
5.削
除
6.記
載
変更・主変
1.転
入
2.転
居
7.世帯変更
8.法30条46
世
帯
コー
ド
9.法30条47
住
民
異
動
届
（宛先）岡
崎
市
長
・
太
枠
の
中
だ
け
黒
色
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
。
届出人 □本人 □世帯主 □(法定・任意)代理人
異
動
新
全・一・準
確認
□異動日
□新住所
□親権者
□住基ネット
添付
□申述書
□外国人届
Própria Pessoa Chefe da Família Procurador(Legal/Indicado)
Nome
Endereço Assinalar qual dos Endereços (atual/anterior)
Data da Mudança Data da Notificação Novo Endereço
Endereço anterior
End. onde está
registrado o koseki
(Somente p/ japonês) Igual ao Endereço atual Igual ao Endereço anterior
Nome em Katakana
Nome de todos os moradores
Nome
Código Interno
Data de Nascimento Sexo Relação c/ o Chefe da Família
Nome do Chefe da Família (Anterior) Nome do Chefe da Família (Atual)
Responsável pelo Koseki Data de nascimento Somente o Procurador
Notificar a Prefeitura no prazo de 14 dias após a mudança Preencher somente o quadro grifado em preto Notificação de Mudança de Endereço
(Mudança de Endereço/Chefe de Família)
Nome e número do apartamento
(Somente o Procurador)
Anotações
Pessoa que compareceu ao balcão
