1 悪性新生物 2 慢性腎疾患 3 慢性呼吸器疾患 4 慢性心疾患 5 内分泌疾患 6 膠原病 7 糖 病 8 先天性ㆊ謝異常 9 血液疾患 10 免疫疾患 11 神経ヷ筋疾患 12 慢性消化器疾患
●こ 制度 利用 都道府県ヷ政ㆋ市ヷ中核市 指定 指定医療機関 病院ヷ診療所ヷ薬 局ヷ訪問看護ステヸ ョン 受診 対象 受診 希望 指定医療機関 申請書 記載 し い く 小児慢性特定疾病医療受給者証 以下 受給者証 医療機関名 印字しま ●申請時 必要添付書類 あ 小児慢性特定疾病医療意見書 全国 各自治体 指定さ
指定医 作成 ま
●指定医 情報 医師 勤務 医療機関 所在地 指定医療機関 情報 そ 所在地 管轄 全国 注意
★本制度 申請日以降 行わ 治療等 対象 ま 更新ヷ医療機関追加 認定も申請日
さ ぼ ま 対象 方 早 申請し く さい
★更新申請 効期間終了 3 月前 手続 ま
★本制度 申請時 個人番号 マイナンバヸ 記載及び申請者 身元確認 必要
ナ※)保護者 い 優先順位…本制度 け 申請者 さ 保護者 以下 順位 決 ま
児童 加入 健康保険 被保険者 児童 現 監護 方 ナ例え 該当 父又 母 一方 単身赴 任等 よ 別居し い 場合等) 収入 高い方
豊中市 居住 18歳未満 児童 国 定 認定基準 疾病 状態 程度 該当 状態 あ こ し 18歳到達時点 本制度 受給者 認定さ い 方 う 18歳到達後も引 続 治 療 必要 あ 認 場合 20歳未満 方も対象 しま 18歳到達後 新規申請 ま
給付 受けよう 受診者 児童等 保護者 医療保険 被保険者等 申請し く さい ※来所 うえ提出 こ 困難 特段 理由 あ や 得 郵送 申請さ 場合 書類 紛失等 防 送達記 録 残 簡易書留 利用く さい
認定 受け 小児慢性特定疾病やそ 付随 傷病 い 指定医療機関 受け 治療ヷ投薬ヷ訪 問看護費用 う 健康保険適用 も 対象 ま 保険外 自費検査ヷ治療等や 認定 受け
疾病 関係 い疾病 治療 対象 ま
児童福祉法 規定 基 厚生労働大臣 定 小児慢性特定疾病 い 児童等 い 健全育成 観点 患児家庭 医療費 負担軽減 図 そ 医療費 自己負担分 一部 助成
制度
染色体又 遺伝子 変化 伴う症候群
14疾患群 属 722疾病 対象 ま 各疾病 一定 対象基準 疾病 状態 程度 設け こ 基準 満 さ い場合 こ 制度 利用 ま 事前 医師 相談く
さい
13 14 皮膚疾患
ナhttp:パパwww.shouman.jpパ) 確認 ま
※対象疾病及び疾病 状態 程度 小児慢性特定疾病情報センタヸ ホヸムペヸジ １. 小児慢性特定疾病医療助成制度と
. 対象者
. 対象と る特定疾病
. 医療費助成の対象
小児慢性特定疾病医療費助成制度
利用
手引
申請案内
. 申請の方法 Toyonaka City
豊中市
変更手続 細 い 申請窓口ま 問合 く さい 申請書類 審査後 承認さ 場合
受給者証
小児慢性特定疾病医療費自己負担上限額管理票 以下 自己負担上限額管理票 申請者 住所 送付しま
申請書類や医療意見書 不備等 く 指定医へ 照会 必要 い場合 2カ月程度 ま
●小児慢性特定疾病 関し 医療 受け 際 受給者証 自己負担上限額管理票 指定医 療機関 窓口 提示し く さい
※ い 自己負担額0 方 利用 必要 あ ま
●決定さ 自己負担上限額 毎月 限度額 し 医療費 2割 自己負担金 し 医療機関 薬 局ヷ訪問看護ステヸ ョン 含 窓口 支払いく さい 月 月額自己負担上限額 達 ま 負担 生 ま 1 月 窓口 支払い 自己負担 上限額 達し 時点 同月 い
そ 以降 支払い く ま
●各月 支払 自己負担額 会計時 各指定医療機関 自己負担上限額管理票 記入し いく
こ 管理し い くこ ま 医療機関 受診 際 受給者証 一緒 窓口
提示し く さい ま 他 医療費助成 医療証 子 も医療証ヷ障害者医療証ヷひ 親家庭医療 証 持 場合 必 両方 提示し く さい
●自己負担上限額決定方法 い 次ペヸジ 覧く さい
以下 い 該当 変更 あ 場合 変更申請 必要 １ 受給者 本人 関 こ
○氏名ヷ住所変更○加入医療保険 被保険者 変更も含 変更
２ 受診 希望 医療機関 病院ヷ診療所ヷ薬局ヷ訪問看護ステヸ ョン 追加ヷ変更 重症患者認定基準 満 よう
人工呼吸器や体外式補助人工心臓 装着 必要 対象疾病 追加ヷ変更
高額 医療 長期的 簙続 者 特例 高額 長期 認定要件 満 よう 受診者 同一 医療保険世帯内 指定難病や小児慢性特定疾病 医療費助成制度 受け 方 人数 変更
豊中市外へ 転出 転出先 自治体へ申請し く さい
豊中市中部保健センタヸ 小児慢性特定疾病 い 児童等 療育 医師ヷ保健師 そ 他 専門 職員 日常生活 相談 応 いま 気軽 相談く さい
.
受給者証の交付
．変更申請について
認定期間中に申請内容に変更があ
た場合
.
承認後の医療費の助成
自己負担額について
１
．
療育相談
※ 受給者証の有効期間と更新の手続きについて
原則
し
申請書
受理日
1
年間
審査
認定機関
短く
場合もあ
ま
方
1
年以内
満
20
歳
達
場合
認定期間
誕生日
前日ま
ま
毎年
更新申請
し
い
く必要
あ
ま
有効期間終了後も引
治療
必要
場合
必
有効期間
終了前
更新手
行
く
さい
認定
さ
ぼ
ま
血友病 Ⅰ
例
●階層 分 Ⅰ 関し 入院費 食事 い も自己負担 生 ま
●血友病患者 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業 対象 さ い 疾患 含 該当
方 自己負担 生 ま
小児慢性特定疾病
自己負担上限月額表
成30年
2018年
1月1日～
受診者 医療保険上 世帯 こ ペヸジ下部参照 市町村民税 課税状況 よ 下 表 基 階層 分 決定し医療受給者証 記載しま 階層 分 Ⅱ Ⅲ 関し 保護者 年収 基 階層 決定しま
階 層 分
階層 分 基準
自己負担上限月額 単位：円
患者負担割合：２割
入院＋外来
病院ヷ診療所ヷ薬局ヷ訪看
一般
重症患者 ※
人工呼吸器等 装着者
血友病患者 0
生活保護等 0
Ⅱ
5,000
※重症患者ヷヷヷ下記 い 該当 場合 対象 ま
重症患者認定基準 満 場合
市民村民税 非課税世帯
年収80万円 以下
1,250
10,000 5,000
高額医療 長期的 簙続 場合 医療費総額 5万円以上 月 年間6回以上あ 場合
Ⅵ
上位所得
市町村民税25.1万円以上
15,000 10,000
入院時 食費 1パ2自己負担
500
Ⅲ 年収80万円超 2,500
2,500
Ⅴ
一般所得Ⅱ
市町村民税7.1万円
～25.1万円未満
Ⅳ
一般所得Ⅰ
市町村民税7.1万円未満
自己負担上限額算定 世帯 考え方
こ 例 い 住民票上 同一世帯 医療保険上 別 世帯 し 扱う わ こ 例 患児 医療保険上 同一世帯 母 母 市民税 所得割 課税年額等 よ 階層 分 決定
ヷ住民票 世帯 関係 く 同 医療保険 加入 も しま
ヷ階層 分 同一世帯 市町村民税 所得割 合算し 算定しま
医療保険 け 世帯 医療保険 け 世帯
医療保険 け 世帯
父
祖父
母
患児
国民健康保険加入 被保険者＝父
被用者保険加入 被保険者＝母
患児＝被扶養者
住民票上
世帯
★ナ1)
2
3
5
★ナ6)
(7)
受診者本人 健康保険証 写し
生活保護受給世帯 不要ナ健康保険証 持 場合 必要
現在 持 受給者証 写し 持 方
同意書 健康保険者へ 所得 分照会 際 使用しま
小児慢性特定疾病医療費 自己負担上限額管理票 写し ナ右 該当 方
高額医療
長期的
簙続
者
特例
高額
長期
該当
方
小児慢性特定疾病 簙続し 認定さ い 期間 い 月 小児慢性
特定疾病 医療費総額 10割分 5万円 超え 月 申請月 含 過
去12 月以内 6回以上あ 自己負担上限管理票 よ 確認
方
留意事項 必要書類
小児慢性特定疾病 医療意見書 ※指定医 記載し 申請日
3 月以内 記載日 も 限 ま
都道府県ヷ政ㆋ市ヷ中核市 指定 指定医療機関 指定医 作成し
も 意見書 様式 疾病 分 いま 小児慢性
特定疾病情報センタヸ ホヸムペヸジ ダウンロヸドし く さ い
ホヸムペヸジアドレス：http://www.shouman.jp
※同一疾病 治療 複数 指定医療機関 受け 場合 い 指定医 医療意見書 作成 依頼し く さい
こ 場合 他 受診 指定医療機関 い ナ1)申請書 受診 希望 指定医療機関名 欄 指定医療機関名 記載し く さ い
小児慢性特定疾病 医療費支給認定申請書
1枚目ヷ2枚目 世帯調書
申請者2枚目 世帯調書 受診者本人 同 医療保険 加入 人 生活保護 場合 世帯員 全員 記入し く さい
小児慢性特定疾病 医療意見書別紙 ※指定医 記載し 申請日
3 月以内 記載日 も 限 ま
※該当
方
重症認定申請ヷ人工呼吸器装着者ヷ体外式補助人工心臓装着者 認定 基準 当 ま 方 主治医 相談く さい
保険 種類
健康保険証
受診者 同一 医療保険 加入し い 人 範囲 確認 書類
必要書類
新規ま
更新
場合
★ 1 ヷ 6 保護者ナ申請者) 作成し く さい
2 ヷ 3 指定医 作成 依頼し く さい 指定医＝小児慢性特定疾病指定医
1 ヷ 3 ヷ 6 様式 保健センタヸ 備え い ほ 豊中市ホヸムペヸジ もダウンロヸド ま
4
豊中市国民健康保険 豊国
住民票上 世帯全員 健康保険証 写し 業種別
国民健康保険組合
住民票上 世帯全員 健康保険証 写し
上記以外 被用者保険 ナ協会け ヷ ●●健康保険組合ヷ ●●共済組合 )
10
11
受診者 保護者ナ被保険者等 及び受診者 同 医療保険 加入 し い 方全員分 個人番号カヸド ま 通知カヸド ま 住民票 写し 個人番号 記載さ も
申請者 本人確認書類
顔写真付 官公庁発行 書類１点
個人番号カヸドパ運転免許証パパスポヸトパ障 い者手帳パ在留 カヸド等
上記書類 い場合 以下 書類 2点
健康保険証パ年金手帳パ児童扶養手当等 証書パ小児慢性特定疾病 医療受給者証
8
右 該当 場合
該当 他 受給者 受給者証
写し
必要書類 留意事項
同一医療保険上 世帯内 他 指定難病ヷ小児慢性特定疾病 医療受給者証 持 方 い 場合
現在申請中 場合 窓口 申し出く さい
生活保護受給証明書 福祉事務所 発行 し も く さい
※健康保険証 持 場合 持 く さい
被保険者 住民税 非 課税証明書 注：受診者本人 被保険者 住民税非課 税 場合 医療費支給認定保護者 課税 証明書 必要
組合員及びそ 世帯 被保険者全員分 住民税 非 課税証明書
※16歳未満 無収入 方 い 申立 書 提出い くこ よ 省略 ま
必要書類
ナ注)課税証明書 提出 必要 方 業種別国民健康保険加入 方ヷ被用者保険 加入 方 被保険者 非課 税 方 い 健康保険上 適用 分 更新 伴い 認定後 も改 市ヷ府民税課税証明書等 提出 願い こ あ ま
該当 要件
右 い
該当 方
世帯
住民税額等
証明
書類
※申請月 属 年度
ナ し 4月～6月 申請さ 場合
前年度) も
医療保険上 世帯 住民税非課税 場
合 階層 分Ⅱ 認定さ
医療費支給認定保護者 給与等所得金
額 よび他 所得 合計 80万円以
下 あ こ 確認 必要
～他 所得 ～
ヷ障害年金ヷ遺族年金ヷ寡婦年金等 ヷ特別児童扶養手当ヷ特別障害者手 当ヷ福祉手当等
9
業種別
国民健康保険組合 加入さ い 方 ナ課税ヷ非課税両方)
被用者保険 協会け
●●健康保険組合 ●●共済組合
加入さ い 方 ナ非課税 方 )
生活保護受給世帯
前 住まい 自治体 課税証明書 しく 問合 く さい 申請年 1月1日以
降 豊中市 転入さ 方
印鑑 必要 場合 あ ま 持参く さい
12
Q１ A1
Q２ A２
Ｑ Ａ
Q4 受給者証 効期限内 簙続申請 手続 場合 う ま A4
Ｑ5 Ｑ5
Q6 A6
Q7
A7 そ 医療機関 所在地 都道府県知事ヷ政ㆋヷ中核市長 以下 都道府県知事等 指定
受け い 豊中市長 指定 受け も し こ ま し 医療機関名
受給者証 印字さ い こ 必要 ま 医療機関追加 申請 願いしま 認
定 申請日 ま 必 利用前 申請し く さい ※緊急 要 場合 申請窓
口ま 相談く さい
ま 医療意見書 作成 依頼 作成 医師 指定医 し そ 医療機関 所在地 都道
府県知事等 指定 受け い 必要 あ ま
児童福祉法 規定 よ 効期間 申請日以降 日付 ま 申請日よ 前 さ ぼ 認
定 ま 助成 対象 ま
簙続申請 い ま 知 送 く
申請 受給者証交付ま く い ま
子 も医療証 持 い 申請 不要 申請日よ 前 治療 助成 対象 ま
豊中市外 医療機関 も こ ま
通常 約2 月程度 交付しま し 提出書類 不備等 あ 場合 申請者や医療機関へ書
類 返却し 加筆修正 依頼等 行うこ あ ま 通常よ 日数 ま 審査
よ 不承認 場合もあ ま
効期間終了 3ヶ月前 申請 こ ま 例：9月30日ま 効期間→7月 簙
続申請可 簙続申請 案内 送付い しま 受給者証 記載さ い 効期間 気 付
け 必 効期間内 手続 願いしま
原則 し 国 制度 あ 小児慢性特定疾病医療費助成制度 優先 ま 対象 方
申請 願いしま ま 他 医療費助成 医療証 子 も医療証ヷ障害者医療証ヷひ 親
家庭医療証 併用 ま 大阪府内 医療機関 受診 場合 持 場合 必
両方 提示し く さい
大阪府外 医療機関 受診 場合 そ 医療証 窓口 使えま 一 小児慢性特
定疾病医療受給者証 窓口 提示し 精算 し い そ 時 自己負担分 後
日 各医療証 発行窓口 市役所内 払い戻し 請求手続 行 く さい
受給者証 届くま 間 指定医療機関 健康保険 よ 自己負担分 3割負担 支払わ い いけ い
新規申請 ま 新規申請 結果 承認さ 場合 効期間 申請日 ま
簙続申請 意志 あ 受給者証 効期間内 医療意見書 作成 間 合わ い等 場合 必
効期間内 申請窓口ま 相談く さい
医療機関 よ 3割負担 請求さ 場合 受給者証 届くま 支払い 待 も え 場合
あ ま 3割負担等 支払 場合 後日 医療機関 受給者証 提示し 月額自己負担上
限額 超え 額 返金し も く さい
返金 場合 も 市へ償還払い 申請 こ ま 申請窓口ま 問合
く さい
１ . よくある質問
＜ 問合 ヷ申請窓口
豊中市健康福祉部保健所健康増進課
地域保健係
〒560-0023 豊中市岡上 町2-1-15
豊中市 こや プラザ１階中部保健センタヸ内
電話：6858-2800
