様 ）表（ 係関条８第（号１第） 式
東 金込申旋っあ資融資事工備設水排市書 御
年 月 日
（ 込先）東御市長 申
込者 申（ ）
住 所
氏 名印
生 Comb i n 月 日年 日月 年
電 － 番号 － 話
東 御 市 排 水 設 備
工 をより、融資のあっせん受定けたいので申込みますに規。子資金融資あっ旋及び利補の給に関する規則第８条 事
な お
、 こ の 申 込 み に あ た っ て は 当 該 規 則 を よ
く 理 解 し
、 こ れ を 遵 守 す る こ と 及 び こ の 規 則 に 反 し た 場 合 の 処 分 に つ い て は 異 議 を 申 し 立
て
な 認等により個人情報の確を台行うことに同意します帳税。融ことを誓約します。また資、課あっ旋の審査にあたり い
施 東 区 場所 地番 市区 工 御 名
施 予定期間月 年 日 ま らか 日 月 年 で 工
施 （ 新 増 既 要概工備設水な排るよに）み込ぎ住つの宅３ 築２ 事 工 １ 築 改 設
融 工 希望額見額積 円 円 資 事
借 予定利率 ％ 入
建 築 物 及 び 土 地
の 有状況 所
１ ― 自己所有 ．
自
己 用 使
希 回 60 回 ２ ―他 償還回数己使有所）自で用 望 （ ま ． 人
市 滞 ３ ―自 等の納入状況）使有所人他・ 無 有 （用 税 納 ． 己
勤 先 会 番 話電 等名 務 社 号
世 帯 主
・ 世 帯 員 の 東 御 市 高
齢 よ活圏拡大事業にる者補助金交付の有生害無改にやさしい住宅良障促進事業、東御市 者
有 ・ 無
指 工事店 定
（ 工業者） 施
【 ①納 ②住 ③見 ( 様 2 号 ) ④規 5 条 写第第書 しの票 書明証】類書付 添 税 民 積 式 則 第
4 号 5 号 ⑤市 がの写し 要必書と認める書類る類るは第規定す施す工計画を証 又 に 長
金 融 機 関 使 用
こ のすで定予るす行実を資融で件条、次ていつに資融るす当該にみ込申。 の
・ ％回 （数回還・償 ） 動・変定固（率利付） 貸
≪ 金 ≫ 機関名 融
印
（ ） 裏
【 東 審 工認確込申旋っあ資融金資事備表】役所使用欄 設 市排水 市 御 査
徴 収 担 当 課 使 用 欄
第4 条
関 係
規 3 条 かすまし会照を況状入納るかに目項収徴の記下きづ基第。 則 に
徴 滞 確 摘 事記・特無有の目項項 収 納 認 要
１ 有 ・ 無 印 市民税
２ 有 ・ 無 印 固定資産税
３ 有 ・ 無 印 都市計画税
４ 有 ・ 無 印 軽自動車税
５ 有 ・ 無 印 国民健康保険税
６ 有 ・ 無 印 介護保険料
７ 有 ・ 無 印 保育料
８ ﾚﾋ ﾞ利用料 ｹｰﾌﾞﾙﾃ
ｵ
ﾌｰ受 料 ﾄｸ 信 有 ・ 無 印
９
道 水 料 有 ・ 無 印
10 水 下
道 使用料 有 ・ 無 印
11 水 下
道 負 の分・ 担金 有 ・ 無 印
12
そ の 有 ・ 無 印 他 （ ）
上 下 水 道 課 記 入 欄
第3 条 不 係 関
動 産 の所有区分 適 否 ･
二 申 有 無 重 込 ・ の 有無
第 条関係 ４
別
の 適 補 助事業の 用の有無 有 無 ・
貸 を行う金融 付
機 指 機 関の 適正 適 市 定 関等 否 ･ 金 融
融 あっ旋希望 資
額 の 円 円 積見及び 額 適正 適 30 万 ～100 万 否 ･
貸 予定利 付
息 適正 定 息以 下 利 の 適 法 否 ･
第8 条
関 適 係
･ 否 添 書類 付
１ 有 納税証明書・ 無
２ 有 住民票・ 無
３ 有 排水設備工事の計画・ 無
４ 2号 有 見積書（様式第・ 無 ）
５
そ の 有 ・ 無 他
排 設備の 水
接
続 先 併 下 合 処 化浄槽 区名道等（処） 理 ： 水 理
上
記 結果 は次のとおり の で 確認 す 。
処 審 結 摘 理 日要 査 果
年 月 日 適 ･ 否
