全文
（様式第２１号）
年 月 日
福 島 市 長
住 所 届出者 氏 名 ㊞ 電話番号
年 月 日に下記のとおり変更したので届出します。
記
変更事由 該当番号に○
１ 福島市内の異動 ２ 福島県内での異動 ３ 氏名の変更
４ その他（異動内容を備考欄に記載） 新
旧
診療科名 障害区分
備考
【備考】
・届出者は、指定医師とすること。ただし、やむを得ないときは代理人又は医療機関の管理者 が届け出ること。
・次の場合は、当該届書に指定を証明する書類の写し（指定通知書の写し）又は経歴書及び医 師免許証の写しを添付すること。
①福島市内の医療機関で異動をした場合
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変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名
事業所や事業者の氏名・所在地等に変更があった場合、変更があった日から 30 日以内に書面での
※ 2 既に提出しており、記載内容に変更がない場合は添付不要
３ 指定障害福祉サービス事業者は、利用者の人権の
直接線評価 ：幅約 8.0m，奥行約 16.0m，高さ約 3.2m スカイシャイン線評価 ：幅約 112.5m，奥行約 27.6m，高さ約 3.2m (5)
トン その他 記入欄 案内情報のわかりやすさ ①高齢者 ②肢体不自由者 （車いす使用者） ③肢体不自由者 （車いす使用者以外）
67 の３−12 令第 59 条の７第５項の規定に基づく特定輸出者の承認内容の変 更の届出は、
