様式第 号
県外産業廃棄物 県内搬入処理届出 載事項
成 日
届出者 住所 福岡県○○市○○
氏名 ○○産業 株 代表 締役○○
法人 あ 名称及び代表者
許 番号 ○○○○○○○○○○○
県外排出事業者
住所 東京都○○ ○○ ＴＥＬ ○○○ ○○○ ○○○○ 氏名 ○○工業 株 固 番号 ※ ○○○○○○
法人 あ 名称
※ 産業廃棄物処分業者 あ 固 番号(許 番号中 桁 番号) 載 く い
県 外 産 業 廃 棄 物 排出 事業場
所在地 山口県○○市○○
名称 ○○工場 株 山口工場
ＴＥＬ ○○○ ○○○ ○○○○
特定県外産業廃棄物 無
○
無県 外 産 業 廃 棄 物 処分 行う施設
所在地 福岡県○○郡△△町大字○○××番地
名称 ○○産業 株 △△処理センタ ＴＥＬ ○○○ ○○○ ○○○○
種類
予定数量 ※
収集運搬業者 氏名 法人 あ 名称 ※
処分 方法
木く ○○ｔ 氏名 ○○運送 株 固 番号 ○○○○○○ 破砕
スく 等 ××ｔ 氏名 自社運搬 固 番号 破砕
廃プ スチッ ク
△△ｔ 氏名 ○○運送 株 固 番号
○○○○○○ 選別
ｔ 氏名 △△物流 株 固 番号 ○○○○○○
ｔ 氏名 固 番号
ｔ 氏名 固 番号
ｔ 氏名 固 番号
ｔ 氏名 固 番号
県外産業廃棄物 搬入開始予定 日 成 日
県外産業廃棄物 終了予定 日 成 日
※ 予定数量 重量 載 く い
産業廃棄物 体積 重量へ 換算 裏面換算係数 利用 く い
※ 収集運搬業者 複数 場合 複数行 入 く い
積 替え保管 場合 あ 間 収集運搬業者 異 場合 最終 間 業者名
入 く い
別紙枚数
※本紙 別紙枚数何件目
あ 載 く い
産業廃棄物
種類
枚
収
い場合
複数枚
提出
く
い
許 番 号 桁
入
自 社 運 搬 場 合 旨 入
