平成 年 月 日 長岡地域土地開発公社小千谷事業所長 あて
サンリール元中 子
土地購入申込 書
裏面の事項を確認し、すべて了承したうえで申し込みます。 購入希望区画
購入を希望する区画番号を記入してください。 希望区画番号 （ ）
申
込
者
ふ り が な
氏 名
土地の持ち分 （1/2など分数で表
示してください）
※共有名義の場合に 記入すること。
／
生年月日 年 月 日
ふ り が な
共有名義人氏 名
／
生年月日 年 月 日
現 住 所 〒
電話番 号 （ ） － 勤
務 先 等
名 称 所 在 地 〒
電話番号 （ ） － 受 付 番
号
※記載不要 備 考
（注意事項）
2. 共有名義の場合は、共有名義人欄の氏名等と土地の持ち分を記入してください。 申込書提出先・連絡先
小千谷市建設課都市整備室 ℡ 0258-83-3514
記
① 町内会組織に加入し、町内会活動に積極的に参加すること。
② ごみ収集場所の清掃を行い、適切な維持管理に努めること。
なお、ごみ収集箱の更新や追加設置が必要となった場合は、応分の負担をする こと。
③ 消雪パイプ組合に加入すること。
④ 宅地内に電柱及び支線がある場合は現状有姿のままとし、移設、撤去等をしな いこと。
⑤ 公共下水道汚水桝の設置位置、水道管・ガス管の引込位置に関して異議を申し 立てないこと。
