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十分ご確認ください。
記入日 年 月 日
円 円 円 円
円
円 円 円 円
申 込 者
〒
-
建物名・号室も記入してください-
-
-
--
-円 人
年
円 年
具体的にご記入ください
車 両 情 報
該当に○をしてください ：
①普通車 ②軽自動車 ③バイク ④原付車 種 名
メ ー カ ー
プレートナンバー（自動車登録番号）
内 装 定 額 費
勤務先
住 所
勤務先
TEL
万円
年 収
携帯TEL
自宅TEL
会社設立
西暦 年 月資本金
従業員数
勤続年数
ヶ月
西暦 年 月 日（ 歳）
男 ・ 女 ヶ月
役 職
現在の居住年数
公務員 ・ 正社員 ・ 契約社員 ・ 派遣社員 ・ 会社役員 ・ 個人事業主 ・ パート ・ アルバイト
学生 ・ 生活保護 ・ 年金受給 ・ 無職 ・ その他（ ）
なし ・ あり
バイク
（50cc超）
なし ・ あり（ 台）
原 付
なし ・ あり（ 台）所 在 地
賃 料
勤務先名
業 種
本申込書は2枚綴りとなっていますので2枚ともご記入ください。別紙、「申込方法・申込時注意事項」を
号室
物 件 名
駐車場
バイク置場料
駐車料
管理費
番
区画
要（ ）台・ 不要
ヶ月
火 災 保 険 料
ヶ月駐 車 場
仲介手数料
ヶ月お仕事
現住居
賃貸 ・ 家族所有 ・ 自己所有 ・ 寮 ・ 知人宅 ・ 親戚宅 ・ その他（ ）現在の
家 賃
ヶ月
駐車場
礼 金
仲 介
手数料
町 内 会 費契 約 時 費 用
現住所
生年月日
フリガナ氏 名
入 居 希 望 日
国 籍
敷 金
礼 金
鍵交換
部屋番号
cm
申込時参照広告：
ｱｯﾄﾎｰﾑ(ﾈｯﾄ) ・ ｱｯﾄﾎｰﾑ(紙) ・ ﾎｰﾑｽﾞ ・ ﾚｲﾝｽﾞ ・ 現地看板 ・ 店頭広告
所属部署
家賃補助
無 ・ 有 （月額 万円）不要 ・ 必要 ヶ月
保 証 料
月 日
駐車場
敷 金
ペット
なし ・ あり楽 器
現在の間取
ヶ月
ご家族
①独身で子供なし ・ ②独身で子供あり（ 人） ・ ③既婚で子供なし ・ ④既婚で子供あり（ 人）自転車
なし ・ あり（ 台）保管場所使用承諾証明書（有料）
転居理由
長 さ
cm cm
幅
高 さ
喫 煙
入 居 申 込 書 【 個 人 用 】
入 居 者 情 報
申込者 ：
①入居する ・ ②入居しない
入居者数 計 人
ﾌﾘｶﾞﾅ
西暦 年
年収：
万円
ﾌﾘｶﾞﾅ
西暦 年
年収：
万円
ﾌﾘｶﾞﾅ
西暦 年
年収：
万円
ﾌﾘｶﾞﾅ
西暦 年
年収：
万円
ﾌﾘｶﾞﾅ
西暦 年
年収：
万円
ﾌﾘｶﾞﾅ
西暦 年年収：
万円
連 帯 保 証 人
、もしくは緊 急 連 絡 先
〒
-
-
-
--
-円 人
年
年
媒 介 業 者
※保証会社を利用する場合は別紙「賃貸保証委託申込書」にもご記入の上、ご提出ください
-
--
-勤務先・通学先 / 年収
（ ）
-（ ）
-（ ）
携帯電話
（ ）
男 ・ 女 月 日
男 ・ 女 月 日
-氏名（申込者以外）
男 ・ 女 月 日
国 籍
続 柄
生年月日
男 ・ 女 月 日
男 ・ 女 月 日
（ ）
-２／２
男 ・ 女 月 日
（ ）
-担当者
電話番号
FAX番号
住 所
定休日
媒介業者（ 客 付 ）
媒介業者（ 元 付 ）
株 式 会 社 オ キ ム ス
0 4 5 - 5 3 3 - 5 6 7 0
0 4 5 - 5 4 3 - 0 2 3 2
〒222-0037 横浜市港北区大倉山2-1-13
火曜・水曜 （営業時間 10：00～18：30）
業者名
賃貸 ・ 自己所有 ・ 家族所有 ・ 他
現在の居住年数
ヶ月
ご家族
①独身で子供なし ・ ②独身で子供あり（ 人） ・ ③既婚で子供なし ・ ④既婚で子供あり（ 人）勤務先
住 所
勤務先
TEL
： ①連帯保証人 ・ ②保証会社利用で緊急連絡先のみ ・ ③保証会社利用かつ連帯保証人
フリガナ生年月日
西暦 年 月 日（ 歳）氏 名
国 籍
男 ・ 女お仕事
公務員 ・ 正社員 ・ 契約社員 ・ 派遣社員 ・ 会社役員 ・ 個人事業主 ・ パート ・ アルバイト
学生 ・ 生活保護 ・ 年金受給 ・ 無職 ・ その他（ ）
現住居
所属部署
会社設立
西暦 年 月資本金
従業員数
勤続年数
ヶ月
年 収
万円
役 職
現住所
携帯TEL
自宅TEL
勤務先名
業 種
＜個人情報のお取り扱いについて＞
申込書と一緒にＦＡＸして下さい
〒
222-0037
神奈川県横浜市港北区大倉山
2-1-13
株式会社オキムス（個人情報取扱事業者）
宣言者
代表取締役
松原英勇
弊社は、お取引に伴いお客様の個人情報をいただいております。この書面はこのたびのお取引に伴い入手する
お客様の個人情報の保護とお取扱いにつきまして、個人情報保護法の規定に従いご説明するものです。
1. 個 人 情 報 に 対 す る 当 社
の基本的姿勢
弊社は、個人情報保護法の趣旨を尊重し、これを担保するために「個人情報保護方針」「個人 情報保護規定」を定め実行してまいります。
2. 当 社 が 保 有 す る 個 人 情
報
①弊社は、弊社との不動産取引に伴い入手した賃貸物件の賃借希望者様・賃借人様・賃借人家族 様・同居人様及び連帯保証人様、（以下「お客様」といいます）の個人情報を保有しています。 ②お客様の個人情報は、弊社のデータベースシステムに登録されます。弊社データベースシステ
ムに登録されるお客様の個人情報は、お客様に交付したお客様シート、申込書もしくは契約書 に記された個人情報、身分証明書写し、契約の履行に伴い発生する入金情報等です。
3. お 客 様 の 個 人 情 報 の 利
用目的
①不動産賃貸物件の賃貸借及び営繕の弊社または不動産賃貸物件の貸主様とお客様との取引に おける契約の履行・情報の提供・サービスの提供及びアフターサービスの提供等の実施。 ②前号には申込・入居審査結果・契約手続等のご連絡、信用情報機関への情報提供、損害保険会
社への情報提供、自治会・町内会活動への協力、賃貸借契約の締結、契約後の管理、賃貸借契 約の解約・解除が含まれております。
③弊社は、弊社取扱いの不動産物件、サービスの紹介並びにお客様にとって有用と思われる当社 提携先の商品・サービス等を紹介するためのダイレクトメールの発送等のために、お客様の個 人情報のうちご住所、ご氏名、電話番号の情報を利用させていただきます。このための利用は、 お客様からの申し出により取り止めます。
4 ． お 客 様 の 個 人 情 報 の 第
三者への提供
お客様の個人情報は、お客様との契約目的を達成するために以下の者に対して申込書等を複写 した書面で提供されます。
①契約に関わる、他の不動産仲介業者
②対象不動産について管理の必要がある場合における管理業者 ③入居希望者様の信用照会・保証のための信用情報・保証機関 第三者への提供にあたっては、機密保持のための必要な措置を講じます。
第三者への個人情報の提供は停止請求ができますが、契約履行上、管理上の支障が生じる場合は請求を不受 理にする事があります。
5 ． お 客 様 の 個 人 情 報 の 保
護対策
①当社の従業者に対して個人情報保護のための教育を定期的に行い、お客様の個人情報を厳重に 管理いたします。
②当社が保有するデータベースシステムについては、「セキュリティ管理計画」に従いセキュリ ティ対策を講じます。
6 ． お 客 様 の 個 人 情 報 の 外
部委託
弊社では、業務を円滑に遂行する為、業務の一部を委託先に委託し、当該委託先に対し必要な 範囲でお客様の個人情報を預託する場合がありますが、この場合は、個人情報の取扱いに関する 適切な監督を行います。
7 ． お 客 様 の 個 人 情 報 の 共
同利用
お客様の個人情報を共同利用するときは別途必要な処置を講じます。
8.お客様からの開示請求、
苦情・訂正・利用停止
等の申し立て（開示請
求等）
①個人情報の取扱責任者 代表取締役 松原英勇 ②個人情報対応窓口
電話045-533-5671 （E-MAIL privacy＠okims.co.jp） お客様からの開示請求等は上記へお願いします。
※開示の求めは所定の申請書に必要書類・手数料(1,000 円分の郵便切手)を添付の上、郵送にて お願い致します。
9．個人情報の削除・消去
お客様との取引終了後6 年以内（成約に至らなかった場合は6 ヶ月以内）、お客様の事前・事 後の承諾を得ることなく、お客様の個人情報を安全かつ完全に削除・消去いたします。◆ 弊 社 の 「 個 人 情 報 保 護 方 針 」、 弊 社 が 保 有 す る 個 人 情 報 の 開 示 、 訂 正 、 利 用 停 止 、 消 去 等 の 手 続 き は 、 弊 社 WEB サ イ ト
