様式第 号 第 条関係
原 市 長 様
申請者氏 印
又 妻 記 押印
原市不妊検査・一般不妊治療費補助金 交付を受け い ，次 申請・報告し 。 ，審査 必要 場合 ，住民票記載 容及び不妊検査・一般不妊治療 容 つい 調査
意し 。
〒 ○○○ ※日中連絡 や い番号を記載し く い。
原市○○町 △ △ 電話
〒 ※日中連絡 や い番号を記載し く い。
電話
計算式 A 対象 不妊検査・一般不妊治療 係 自己負担額合計 A) ,5 円× ＝ , 5 円
(千 未満切 捨 申請額 , ※ 限50,000 以 過去 原市以外 自治体 不妊検査や不妊治療 係 補助 助成 を受け
□ あ 自治体 頃 ☑ い 注 枠 中を 記入く い。
※ 婦 住所を記入 。
※添付書類 担当者チェック欄
原市不妊検査・一般不妊治療費補助金 交付申請 係 証明書
( 婦 別 医療機関 検査を受診し 場合 ， 医療機関 証明書
※広島県不妊検査・一般不妊治療費助成事業 助成決定を受け 者
□ 広島県不妊検査・一般不妊治療費助成申請 係 証明書 写し
□ 広島県交付 不妊検査・一般不妊治療費助成事業助成決定通知書 写し
□ 法律 婚姻をし い 婦 あ を証明 書類(戸籍謄本等
※ 妻 い 一方 原市 住所を し い い者 住所を確認 書類 住民票等
□ 市税等を滞納し い い を確認 書類 納税証明書等 医療機関 発行 領収書 写し
婦 別 医療機関 検査を実施し 場合 ， 医療機関 発行し
□ 振込先口座の通帳の写し 口座番号 支店コ ド等が記載してある頁
※担当者記載欄
申請受理 日 交付・不交付
決定 日 受給者番号
□
□
□
※ 不妊検査・一般不妊治療期間 ，補助対象 不妊検査・一般不妊治療を開始し 日 終了し 日 を記 載 。
住所 ※
不妊検査・ 一般不妊 治療期間
(※ 妻 成 日 成 日 住所 ※
申 請 額
昭和 日 歳 氏
原市不妊検査・一般不妊治療費補助金交付申請書兼実績報告書
生 日 ふ
過去 自治体 受け 不 妊検査・不妊治療 補助
助成
0 0 ××× ○○○○
0 0 ××× □□□□
39,000
※ 婦 住所 異 場合 記入 。住所 異 場合 ，単身赴任等 妻 異 場所 住所を 場合をいう。
原 花 子
昭和 日 歳
妻
成 日 成 日 成 日
原 郎
う 原 郎
記 入 例
三 原 日付 ，窓口 確認しま 。
記入し い く さい。
単身赴任等 ，夫婦 住所 異 場合 ，申請者 三原市 住所 あ 方を記載し く さい。
補助決定 あ ，確認 等 連絡 場合 あ ま 。日中 連絡 電話番号を必 記入し く
さい。
医療機関 証明書 様式第 号 記載 不妊検査・一般不妊治療 期間を記入し
く さい。
右 計算式 申請額を算定し， 申請書 記入し く さい。
医療機関 支払っ 自己負担額 夫婦 合算額を記入し く さい。※院外薬局 不妊検査・一般不妊治療 係 処方
あっ 場合 ，医療機関 証明書 自己負担額 含ま い い場合 ，自己負担額 合算し く さい。
過去 県や他 自治体 助成額を受け こ あ 場合 ， あ チェックを 入 く さい。
単身赴任等 ，夫婦 住所 異 場合 ， 住所を記入し く さい。
