はいかいＳＯＳネットワーク事前登録申込書
ふりがな ざ ま た ろう申 請 者 氏 名
座 間 太 郎
本人との関係（長 男
） 住 所 〒252-00○○
座間市緑ケ丘○丁目○番○号
連 絡 先
自 宅 ０４６( ２５２ )○○○○ 携帯電話 ( ) そ の 他 ( )
本 人 の 状 況
ふりがな ざ ま はな こ
登録者氏名
座 間 花 子
（旧姓○○
）生 年 月 日 Ｍ・Ｔ・ ○年 ○月○○日（ ○○歳） 性別 男・ 血液型
Ａ
住 所 座間市緑ケ丘○丁目○番○号
電話番号 ○○○（ ○○○ ）○○○○ 前 住 所
座間市立野台○丁目○番○号
特 徴
身長 １５０ セ
ンチ 体重 ５０ キロ
体格 肥 ・ 小肥 ・ 中肉 ・ 痩せ 出身地
東京都○○区
頭髪 白髪 ・ 白髪まじり ・ 黒髪 ・ はげている 黒く染色している ・ 茶色く染色している 義歯 全部義歯 ・ 一部義歯 ・ 義歯なし
義歯はあるが使っていない
元の職業
生花店
名前を 言える ・ 言えない
住所を 言える ・ 一部言える ・ 言えない 眼鏡使用 ・無 装飾具
○○の指輪
その他：できるだけ具体的に記載願います。
○○に手術した後がある。
かかりつけ
医 療 機 関
○○病院○○科
服薬中の薬○○○
患ったことの
ある病気
○○病
関 係 機 関（ケアマネ事業所等)
○○居宅介護支援事業所
過去の保護 経過
（場所等）
Ｈ○○年○月○日に相模が丘で通行人に保護された。
記入例
該当するものに○をつ
けてください。
はいかいＳＯＳネットワーク事前登録申込書
申請に伴い福祉長寿課が把握した個人情報をはいかいＳＯＳネットワーク関係機関に提供すること、また、 市町村域を超えて県内全域や他県等広域に捜索協力依頼を行う場合には、依頼先自治体等の要綱等に基 づいて情報提供することに同意します。
登録者氏名
座間 花子
代筆者座間 太郎
※
登録者の写真を必ず添付してください。 ( 行方不明時に写真入りで捜索すると発見しやすいため。 )
