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備考
裏面 続く ． 変更 い事項 い 記載不要
． 医籍登録番号及び医籍登録 月日 変更 あ 場合 医師免許証 写しを添付
月 日
医療機関名
所 在 地
電 話 番 号
指定医番号
氏 名 印
〒 変
更
あ
事 項
チ
ェ
ッ
ク し
、
変 更 後
内 容 を 記 載
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大 正 昭 和 成
成 月 日
〒
電話番号
医籍登録番号
児童福祉法第 ９条 第 項 規定す 指定医 指定 い 以 事項 い 変更 あ め児童福祉法施行規則第７条 基 届け出ます
担 当 す 診 療 科 宇都宮市長 様
小児慢性特定疾病指定医変更届出書
医籍登録 月日 氏 名
連 絡 先
主 勤務先 医 療 機 関
裏面
医療機関名
所 在 地 〒
担 当 す 診 療 科
所 在 地
〒 医療機関名
所 在 地
電 話 番 号
担 当 す 診 療 科
〒
〒 医療機関名
担 当 す 診 療 科
電 話 番 号 医療機関名
電 話 番 号
○表面 勤務先以外 医療機関 勤務し 医療意見書を作成す 可能性 あ 医療機関 変更 あ ば記載し く さい 宇都宮市 所在す 医療機関 限
担 当 す 診 療 科
所 在 地 担 当 す 診 療 科 電 話 番 号
所 在 地
電 話 番 号 医療機関名
