様式第１号（第６条関係）
年 月 日
観音寺市長 宛て
事業施行者 住 所 氏 名 ㊞
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号 代 理 者 氏 名 ㊞
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
資 格 建築士事務所名等
所 在 地 電話番号
事 業 計 画 書 (耐震診断費等補助事業)
観音寺市緊急輸送道路沿道建築物等耐震対策支援事業費補助金交付要綱の適用を受けて耐 震診断費等補助事業を実施したいので、同要綱第６条第１項の規定により、関係図書を添付し て提出します。
１ 建築物の名称
２ 補助事業の内容 （耐震診断・補強設計）
３ 事業工程 着手 年 月 日 完了 年 月 日
４ 建築物に関する事項等（別紙のとおり）
別 紙（様式第１号・第６条関係） 建築物の名称
所 在 地 （住居表示） （地番表示）
敷地面積 ㎡
用途地域 防火地域 防火 準防火 指定なし
延べ面積 ㎡ 道路幅員 ｍ
建築面積 ㎡ 階 数 地上 階
地下 階 構 造 耐火建築物 ・ 準耐火建築物 ・その他
造 一部 造 用途別床面積
㎡ ㎡ ㎡
主要用途
建築確認 新築 年 月 日 第 号
増築等 年 月 日 第 号 検査済証 新築 年 月 日
第 号
増築等 年 月 日 第 号
２ 対象建築物の建築基準法適合確認等
緊急輸送道路 線沿道（第 次輸送確保路線） 法第43条
接道 □法的適 □既存不適格 法第 条第 項第号道路 法第44条
道路内建築 □法適合 □既存不適格 法第48条
用途地域 □法適合 □既存不適格 地域 法第53条
建ぺい率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第52条
容積率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第55条
建築物の高さ □法適合 □既存不適格 法第56条 建築物
の各部分の高さ □法適合 □既存不適格
ｍ≦ ｍ
(道路幅員 ｍ× . ） その他特記事項
※補強設計の場合は、診断結果を明記すること。
様式第２号（第６条関係）
年 月 日
観音寺市長 宛て
事業施行者 住 所 氏 名 ㊞
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号 代 理 者 氏 名 ㊞
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
資 格 建築士事務所名等
所 在 地 電話番号
事 業 計 画 書 （耐震改修費等補助事業）
観音寺市緊急輸送道路沿道建築物等耐震対策支援事業費補助金交付要綱の適用を受けて 耐震改修費等補助事業を実施したいので、同要綱第６条第１項の規定により、関係図書を 添付して提出します。
１ 建築物の名称
２ 補助事業の内容 （耐震改修・建替え）
３ 事業期間 着手 年 月 日 完了 年 月 日
４ 建築物に関する事項等（別紙のとおり）
別 紙（様式第２号・第６条関係）
建築物の名称
所 在 地 （住居表示） （地番表示）
敷地面積 ㎡
用途地域 防火地域 法第22条・指定なし
延べ面積 ㎡ 道路幅員 ｍ
建築面積 ㎡ 階 数 地上 階 地下 階
構 造 耐火建築物 ・ 準耐火建築物 ・その他 造 一部 造
用途別床面積
㎡ ㎡ ㎡
主要用途
建築確認 新築 年 月 日 第 号
増築等 年 月 日 第 号
検査済証 新築 年 月 日 第 号
増築等 年 月 日 第 号
２ 対象建築物の建築基準法適合確認等 耐震改修促進法の
認定等
年 月 日 第 号
(予定・済 ) ※建替えの場合は建築確認申請等
緊急輸送道路 線沿道（第 次輸送確保路線）
法第43条
接道 □法的適 □既存不適格 法第 条第 項第号道路 法第44条
道路内建築 □法適合 □既存不適格 法第48条
用途地域 □法適合 □既存不適格 地域 法第53条
建ぺい率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第52条
容積率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第55条
建築物の高さ □法適合 □既存不適格 法第56条 建築物
の各部分の高さ □法適合 □既存不適格
ｍ≦ ｍ
(道路幅員 ｍ× . ）
３ 改修内容（様式第２号・第６条関係）
柱・壁の改修 部位 箇所数等 補強・増設・改善等の概要
補 強
柱 壁 梁 その他 ( )
本 ｍ 本
増 設
柱 壁 梁 その他 ( )
本 ｍ 本
構造耐力上 主要な部分 の改修
配置の状況
靭性を保つための措置
接合部の措置
基礎の状況
さび止め、 防腐、防蟻 のた めの措置
その他
非 構 造 体 、 建 設 設備等の改修 ( 支 持 構 造 部 と の緊結方法)
屋根葺き材等、屋上水槽、 煙突、給水・排水等の配管 設備、冷却塔設備
エ レ ベー タ ー
の補強 箇所
その他
※建替えの場合は上表によらず、建替え建築物に対する概要表とする。
４ 事業工程 事業の着手の予定年月日 年 月 日 事業の完了の予定年月日 年 月 日
年 度
項 目
年度 年度 年度
４ ６ ８ 10 12 ２ ４ ６ ８ 10 12 ２ ４ ６ ８ 10 12 ２
様式第４号（第７条関係）
年 月 日
観音寺市長 宛て
施行者 住 所 氏 名 ㊞
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号
補 助 金 交 付 申 請 書 (耐震診断費等補助事業)
年 月 日付け 第 号で事業計画承認を受けた耐震診断費等補助 事業について補助金の交付を受けたいので、観音寺市緊急輸送道路沿道建築物等耐震対策支援 事業費補助金交付要綱第７条第１項の規定により、関係図書を添付して次のとおり申請します。
１ 建築物の名称
２ 補助事業の内容 (耐震診断・補強設計)
３ 補助事業の事業期間
着手予定期日 年 月 日 完了予定期日 年 月 日
承認された事業計画書における事業期間 着手 年 月 日 完了 年 月 日
４ 交付申請額 金 円
５ 交付申請額の算出方法（別紙１のとおり）
別紙１（様式第４号・第７条関係）
１ 交付申請額の算出方法（耐震診断費等） （単位：円）
耐震診断等に要する費用
見積等による額 補助対象限度額
補助対象額(A) 円 円
補助率(B)
補助額(C)=(A)×(B)
(1,000円未満切捨て) 円
補助限度額(D)
(別表第１参照) 円
交付申請額(E) (C)､(D)のうち少ない
額
円
注１:補助対象額の補助対象限度額は、２欄で算出した金額を記載する。 注２:補助額は、補助対象額のいずれか少ない額に補助率を乗じて算出する。 注３:交付申請額は、補助額と補助限度額のいずれか少ない額とする。
２ 補助対象事業費の限度額の算出方法 （単位：円）
補助対象床面積 ㎡
補助対象限度額（別表第１参照） ・計算式等
円
※ ㎡計算における限度額及び敷地又は棟当たり限度額との比較など根拠を明記する こと。
別紙２（様式第４号・第７条関係） １ 建築物に関する事項
建築物の名称
所 在 地 （住居表示） （地番表示）
敷地面積 ㎡
用途地域 防火地域 防火 準防火 指定なし
延べ面積 ㎡ 道路幅員 ｍ
建築面積 ㎡ 階 数 地上 階 地下 階
構 造 耐火建築物 ・ 準耐火建築物 ・その他 造 一部 造
用途別床面積
㎡ ㎡ ㎡
主要用途
建築確認 新築 年 月 日 第 号
増築等 年 月 日 第 号
検査済証 新築 年 月 日 第 号
増築等 年 月 日 第 号
２ 対象建築物の建築基準法適合確認等
緊急輸送道路 線沿道（第 次輸送確保路線）
法第43条
接道 □法的適 □既存不適格 法第 条第 項第号道路 法第44条
道路内建築 □法適合 □既存不適格 法第48条
用途地域 □法適合 □既存不適格 地域 法第53条
建ぺい率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第52条
容積率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第55条
建築物の高さ □法適合 □既存不適格 法第56条 建築物
の各部分の高さ □法適合 □既存不適格
ｍ≦ ｍ
(道路幅員 ｍ× . ）
その他特記事項
様式第５号（第７条関係）
年 月 日 観音寺市長 宛て
施行者 住 所 氏 名 ㊞
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号
補 助 金 交 付 申 請 書 (耐震改修費等補助事業)
年 月 日付け 第 号で事業計画承認を受けた耐震改修費等補助 事業について補助金の交付を受けたいので、観音寺市緊急輸送道路沿道建築物等耐震対策支援 事業費補助金交付要綱第７条第２項の規定により、関係図書を添付して次のとおり申請します。
１ 建築物の名称
２ 補助事業の内容 (耐震改修・建替え)
３ 補助事業の事業期間
着手予定期日 年 月 日 完了予定期日 年 月 日
承認された事業計画書における事業期間 着手 年 月 日 完了 年 月 日
４ 交付申請額 金 円
５ 交付申請額の算出方法（別紙１のとおり）
別紙１（様式第５号・第７条関係） １－１ 事業が単年度の場合
交付申請額の算出方法（耐震改修費等） （単位：円） 耐震改修等に要する費用
見積等による額 補助対象限度額
補助対象額(A) 円 円
補助率(B)
補助額(C)=(A)×(B)
(1,000円未満切捨て) 円
補助限度額(D)
(別表第１参照) 円
交付申請額(E)
(C)､(D)のうち少ない額 円
注１:補助対象額の補助対象限度額は、２欄で算出した金額を記載する。 注２:補助額は、補助対象額のいずれか少ない額に補助率を乗じて算出する。 注３:交付申請額は、補助額と補助限度額のいずれか少ない額とする。 １－２ 事業が２か年度以上に渡る場合
当該年度交付申請額の算出方法（耐震改修費等） （単位：円） 各年度の出来高率(F)
過 年 度 年度 ％ 当該年度 年度 ％ 翌 年 度 年度 ％ 当該年度交付申請額(G)
=(E)×(F) 円
２ 補助対象事業費の限度額の算出方法 （単位：円）
補助対象床面積 ㎡
補助対象限度額（別表第１参照） ・計算式等
円
別紙２（様式第５号・第７条関係） １ 建築物に関する事項
建築物の名称
所 在 地 （住居表示） （地番表示）
敷地面積 ㎡
用途地域 防火地域 防火 準防火 指定なし
延べ面積 ㎡ 道路幅員 ｍ
建築面積 ㎡ 階 数 地上 階
地下 階 構 造 耐火建築物 ・ 準耐火建築物 ・その他
造 一部 造 用途別床面積
㎡ ㎡ ㎡
主要用途
建築確認 新築 年 月 日 第 号
増築等 年 月 日 第 号 検査済証 新築 年 月 日
第 号
増築等 年 月 日 第 号
２ 対象建築物の建築基準法適合確認等 耐震改修促進法の認
定等
年 月 日 第 号
(予定・済 ) ※建替えの場合は建築確認申請等。 緊急輸送道路 線沿道（第 次輸送確保路線）
法第43条
接道 □法的適 □既存不適格 法第 条第 項第号道路 法第44条
道路内建築 □法適合 □既存不適格 法第48条
用途地域 □法適合 □既存不適格 地域 法第53条
建ぺい率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第52条
容積率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第55条
建築物の高さ □法適合 □既存不適格 法第56条 建築物
の各部分の高さ □法適合 □既存不適格
ｍ≦ ｍ
様式第７号（第９条関係）
年 月 日
観音寺市長 宛て
施行者 住 所 氏 名 ㊞
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号
着 手 届
年 月 日付け 第 号で補助金交付決定通知を受けた（耐震診 断費等・耐震改修費等）補助事業について、観音寺市緊急輸送道路沿道建築物等耐震対策 支援事業費補助金交付要綱第９条の規定により着手届を提出します。
１ 着 手 内 容 耐震診断費等(耐震診断・補強設計) 耐震改修費等(補強設計・建替え)
２ 契約年月日 年 月 日
３ 着手年月日 年 月 日
４ 完成予定日 年 月 日
５ 請負業者等の所在地及び氏名等 住 所
氏 名
６ 添 付 書 類 ・契約書の写し ・工程表
様式第８号（第11条関係）
年 月 日
観音寺市長 宛て
施行者 住 所 氏 名 ㊞
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号
中 間 検 査 申 請 書
年 月 日付け 第 号で補助金交付決定通知を受けた耐震改修費 等補助事業について、観音寺市緊急輸送道路沿道建築物等耐震対策支援事業費補助金交付要綱 第11条第１項の規定により、関係図書を添付して申請します。
１ 検 査 内 容
２ 検査予定日 年 月 日
３ 添 付 書 類
様式第９号（第13条関係）
年 月 日 観音寺市長 宛て
施行者 住 所 氏 名 ㊞
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号
補 助 金 交 付 変 更 申 請 書
年 月 日付け 第 号で補助金交付決定を受けた（耐震診断費等・ 耐震改修費等）補助事業の補助金について交付変更を受けたいので、観音寺市緊急輸送道路沿 道建築物等耐震対策支援事業費補助金交付要綱第13条第１項第１号の規定により、関係図書を 添付して申請します。
１ 建築物の名称 ２ 変更を必要とする理由
３ 変更の概要
４ 補助金交付申請変更額
交付決定額 金 円 交付変更申請額 金 円 差額増減額 金 円
５ 添付書類
・交付変更申請額の算出方法（別紙１－１又は別紙１－２のとおり） ・補助対象建築物に関する事項等（別紙２－１又は別紙２－２のとおり） ・その他変更の概要を示す書類
別紙１－１（耐震診断費等補助事業）（様式第９号・第13条関係）
１ 交付申請額の算出方法（耐震診断費等） （単位：円） 耐震診断等に要する費用
見積等による額 補助対象限度額
補助対象額(A) 円 円
補助率(B)
補助額(C)=(A)×(B)
(1,000円未満切捨て) 円
補助限度額(D)
(別表第１参照) 円
交付申請額(E)
(C)､(D)のうち少ない額 円
注１:補助対象額の補助対象限度額は、２欄で算出した金額を記載する。 注２:補助額は、補助対象額のいずれか少ない額に補助率を乗じて算出する。 注３:交付申請額は、補助額と補助限度額のいずれか少ない額とする。
２ 補助対象事業費の限度額の算出方法 （単位：円）
補助対象床面積 ㎡
補助対象限度額（別表第１参照） ・計算式等
円
別紙１－２（耐震改修費等補助事業）（様式第９号・第13条関係） １－１ 事業が単年度の場合
交付申請額の算出方法（耐震改修費等） （単位：円） 耐震改修等に要する費用
見積等による額 補助対象限度額
補助対象額(A) 円 円
補助率(B)
補助額(C)=(A)×(B)
(1,000円未満切捨て) 円
補助限度額(D)
(別表第１参照) 円
交付申請額(E)
(C)､(D)のうち少ない額 円
注１:補助対象額の補助対象限度額は、２欄で算出した金額を記載する。 注２:補助額は、補助対象額のいずれか少ない額に補助率を乗じて算出する。 注３:交付申請額は、補助額と補助限度額のいずれか少ない額とする。 １－２ 事業が２か年度以上に渡る場合
当該年度交付申請額の算出方法（耐震改修費等） （単位：円） 各年度の出来高率(F)
過 年 度 年度 ％ 当該年度 年度 ％ 翌 年 度 年度 ％ 当該年度交付申請額(G)
=(E)×(F) 円
２ 補助対象事業費の限度額の算出方法 （単位：円）
補助対象床面積 ㎡
補助対象限度額（別表第１参照） ・計算式等
円
別紙２－１（耐震診断費等補助事業）（様式第９号・第13条関係） １ 建築物に関する事項
建築物の名称
所 在 地 （住居表示） （地番表示）
敷地面積 ㎡
用途地域 防火地域 防火 準防火 指定なし
延べ面積 ㎡ 道路幅員 ｍ
建築面積 ㎡ 階 数 地上 階
地下 階 構 造 耐火建築物 ・ 準耐火建築物 ・その他
造 一部 造 用途別床面積
㎡ ㎡ ㎡
主要用途
建築確認 新築 年 月 日 第 号
増築等 年 月 日 第 号 検査済証 新築 年 月 日
第 号
増築等 年 月 日 第 号
２ 対象建築物の建築基準法適合確認等
緊急輸送道路 線沿道（第 次輸送確保路線） 法第43条
接道 □法的適 □既存不適格 法第 条第 項第号道路 法第44条
道路内建築 □法適合 □既存不適格 法第48条
用途地域 □法適合 □既存不適格 地域 法第53条
建ぺい率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第52条
容積率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第55条
建築物の高さ □法適合 □既存不適格 法第56条 建築物
の各部分の高さ □法適合 □既存不適格
ｍ≦ ｍ
(道路幅員 ｍ× . ） その他特記事項
別紙２－２（耐震改修費等補助事業）（様式第９号・第13条関係） １ 建築物に関する事項
建築物の名称
所 在 地 （住居表示） （地番表示）
敷地面積 ㎡
用途地域 防火地域 防火 準防火 指定なし
延べ面積 ㎡ 道路幅員 ｍ
建築面積 ㎡ 階 数 地上 階
地下 階 構 造 耐火建築物 ・ 準耐火建築物 ・その他
造 一部 造 用途別床面積
㎡ ㎡ ㎡
主要用途
建築確認 新築 年 月 日 第 号
増築等 年 月 日 第 号 検査済証 新築 年 月 日
第 号
増築等 年 月 日 第 号
２ 対象建築物の建築基準法適合確認等 耐震改修促進法の認
定等
年 月 日 第 号 (予定・済) ※建替えの場合は建築確認申請等 緊急輸送道路 線沿道（第 次輸送確保路線） 法第43条
接道 □法的適 □既存不適格 法第 条第 項第号道路 法第44条
道路内建築 □法適合 □既存不適格 法第48条
用途地域 □法適合 □既存不適格 地域 法第53条
建ぺい率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第52条
容積率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第55条
建築物の高さ □法適合 □既存不適格 法第56条 建築物
の各部分の高さ □法適合 □既存不適格
ｍ≦ ｍ
様式第10号（第13条関係）
年 月 日
観音寺市長 宛て
施行者 住 所 氏 名 ㊞
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号
事 業 内 容 変 更 承 認 申 請 書
年 月 日付け 第 号で補助金の交付決定通知を受けた（耐震 診断費等・耐震改修費等）補助事業について、次のとおり事業内容を変更したいので、観 音寺市緊急輸送道路沿道建築物等耐震対策支援等事業費補助金交付要綱第13条第１項第２ 号の規定により、関係図書を添付して申請します。
１ 建築物の名称
２ 変更内容
３ 変更理由
４ 添付書類
・建築物に関する事項等（別紙１又は別紙２のとおり） ・その他変更の概要を示す書類
別紙１（耐震診断費等補助事業）（様式第10号・第13条関係） １ 建築物に関する事項
建築物の名称
所 在 地 （住居表示） （地番表示）
敷地面積 ㎡
用途地域 防火地域 防火 準防火 指定なし
延べ面積 ㎡ 道路幅員 ｍ
建築面積 ㎡ 階 数 地上 階 地下 階
構 造 耐火建築物 ・ 準耐火建築物 ・その他 造 一部 造
用途別床面積
㎡ ㎡ ㎡
主要用途
建築確認 新築 年 月 日 第 号
増築等 年 月 日 第 号
検査済証 新築 年 月 日 第 号
増築等 年 月 日 第 号
２ 対象建築物の建築基準法適合確認等
緊急輸送道路 線沿道（第 次輸送確保路線）
法第43条
接道 □法的適 □既存不適格 法第 条第 項第号道路 法第44条
道路内建築 □法適合 □既存不適格 法第48条
用途地域 □法適合 □既存不適格 地域 法第53条
建ぺい率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第52条
容積率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第55条
建築物の高さ □法適合 □既存不適格 法第56条 建築物
の各部分の高さ □法適合 □既存不適格
ｍ≦ ｍ
(道路幅員 ｍ× . ）
その他特記事項
※ 補強設計の場合は、診断結果を明記すること。
別紙２（耐震改修費等補助事業）（様式第10号・第13条関係） １ 建築物に関する事項
建築物の名称
所 在 地 （住居表示） （地番表示）
敷地面積 ㎡
用途地域 防火地域 防火 準防火 指定なし
延べ面積 ㎡ 道路幅員 ｍ
建築面積 ㎡ 階 数 地上 階 地下 階
構 造 耐火建築物 ・ 準耐火建築物 ・その他 造 一部 造
用途別床面積
㎡ ㎡ ㎡
主要用途
建築確認 新築 年 月 日 第 号
増築等 年 月 日 第 号
検査済証 新築 年 月 日 第 号
増築等 年 月 日 第 号
２ 対象建築物の建築基準法適合確認等 耐震改修促進法の
認定等
年 月 日 第 号
(予定・済) ※建替えの場合は建築確認申請等
緊急輸送道路 線沿道（第 次輸送確保路線）
法第43条
接道 □法的適 □既存不適格 法第 条第 項第号道路 法第44条
道路内建築 □法適合 □既存不適格 法第48条
用途地域 □法適合 緊急輸送道路 地域 法第53条
建ぺい率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第52条
容積率 □法適合 □既存不適格 %≦ % 法第55条
建築物の高さ □法適合 □既存不適格 法第56条 建築物
の各部分の高さ □法適合 □既存不適格
ｍ≦ ｍ
(道路幅員 ｍ× . ）
３ 改修内容（様式第10号・第13条関係）
柱・壁の改修 部位 箇所数等 補強・増設・改善等の概要
補 強
柱 壁 梁 その他 ( )
本 ｍ 本
増 設
柱 壁 梁 その他 ( )
本 ｍ 本
構造耐力上 主要な部分 の改修
配置の状況
靭性を保つための措置
接合部の措置
基礎の状況
さび止め，防腐，防蟻のた めの措置
その他
非 構 造 体 、 建 設 設備等の改修 ( 支 持 構 造 部 と の緊結方法)
屋根葺き材等、屋上水槽、 煙突、給水・排水等の配管 設備、冷却塔設備
エ レ ベー タ ー
の補強 箇所
その他
※ 建替えの場合は上表によらず、建替え建築物に対する概要表とする。
４ 事業工程 事業の着手の予定年月日 年 月 日 事業の完了の予定年月日 年 月 日
年 度
項 目
年度 年度 年度
４ ６ ８ 10 12 ２ ４ ６ ８ 10 12 ２ ４ ６ ８ 10 12 ２
様式第13号（第14条関係）
年 月 日
観音寺市長 宛て
施行者 住 所 氏 名 ㊞
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号
事 業 中 止（廃 止）承 認 申 請 書
年 月 日付け 第 号で補助金の交付決定の通知を受けた（耐 震診断費等・耐震改修費等）補助事業について、当該事業を中止（廃止）したいので、観 音寺市緊急輸送道路沿道建築物等耐震対策支援事業費補助金交付要綱第14条の規定により 申請します。
１ 中止（廃止）の事業内容
２ 中止（廃止）の理由
３ 中止（廃止）に係る交付決定金額 金 円
様式第14号（第15条関係）
年 月 日
観音寺市長 宛て
施行者 住 所 氏 名 ㊞
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号
完 了 期 日 変 更 報 告 書
年 月 日付け 第 号で（耐震診断費等・耐震改修費等）補助 事業に係わる補助金の交付決定を受けましたが、同通知に付された完了期日には、次の理 由により事業の完了が困難となったので、観音寺市緊急輸送道路沿道建築物等耐震対策支 援事業費補助金交付要綱第15条の規定により報告します。
１ 交付決定通知に付された完了日 年 月 日 ２ 変更すべき事業の完了予定日 年 月 日 ３ 変更の事由
４ 事業実施状況表（別表のとおり） ５ 工程表
６ 参考資料 写真等工事の進捗状況を把握できるもの
別表
項 目 事業費 契約済 事業費
契 約
年月日 契約工期
当初の完了 期日までの
出来高
備考
％
様式第15号（第18条関係）
年 月 日
観音寺市長 宛て
施行者 住 所 氏 名 ㊞
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号
完 了 実 績 報 告 書
年 月 日付け 第 号で補助金の交付決定の通知を受けた（耐 震診断費等・耐震改修費等）補助事業が完了したので、観音寺市緊急輸送道路沿道建築物 等耐震対策支援事業費補助金交付要綱第18条第１項の規定により、次のとおり関係図書を 添付して報告します。
１ 補助金の交付決定額及び精算額
補 助 金 交 付決定額 金 円 補 助 金 精 算 額 金 円
２ 補助事業の実施期間
自 年 月 日 至 年 月 日
３ 添付書類
様式第16号（第18条関係）
年 月 日
観音寺市長 宛て
施行者 住 所 氏 名 ㊞
（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名）
電話番号
年 度 終 了 実 績 報 告 書
年 月 日付け 第 号で補助金の交付決定の通知を受けた（耐 震診断費等・耐震改修費等）補助事業の 年度の実績について、観音寺市緊急輸送 道路沿道建築物等耐震対策支援事業費補助金交付要綱第18条第２項の規定により、次のと おり関係図書を添付して報告します。
１ 補助金の交付決定額及び精算額(当該年度)
補 助 金 交 付決定額 金 円 補 助 金 精 算 額 金 円
２ 補助事業の実施期間(当該年度) 自 年 月 日 至 年 月 日
３ 事業の全体計画 予定実施期間
自 年 月 日 至 年 月 日 予定交付申請額
出来高率 交付申請額
年度 ％ 円
年度 ％ 円
合 計 １００％ 円
４ 添付書類
様式第18号（第20条関係）
請 求 書
金額
億 千 百 十 万 千 百 十 円
ただし、 年度観音寺市緊急輸送道路沿道建築物耐震対策支援事業費補助金
内 訳
事業費 補助対象額 左に対する 補 助 額
円 円 円
上記の金額を請求します。
年 月 日
観音寺市長 宛て
債 権 者 住 所 〒 －
氏 名 ㊞
支 払 の 方法
口 座 振替払
金融機関名 支店名
預金 種目
当座 普通
口 座 番 号
(フリガナ)
