池 田 市 開 発 指 導 要 綱 様 式 集
成
制 定
頁
誓約書 隣接地 1
誓約書 緑化協定 承 2
誓約書 枯 保証 3
前協議書 願 4
前協議書 義変更届出書 5
都市計 法第 条 意 6
覚書 都市計 法第 条関係 7
公共施設管理者協議経過書 8
設計説明書 9
従前 公共施設 覧表 11
新 設置 公共施設 覧表 12
工 竣工検査願 集積施設 13
誓約書。市管理道路) 14
中間検査届出書 15
再検査誓約書 16
公共 公益施設引渡書 17
誓約書 道路 寄附 帰属 19
土地 無償譲渡 寄付 帰属 請書 20
記原因証明情報兼 記承諾書 21
大規模 売店舗出店計 概要書 22
電波 害 前調査報告書 23
道路 効幅員及び既存歩道部 隅 扱い 24
提出 書 覧表 25
開 許 係 協議 手 フロ 及び標準処理期間 26
宅造許 道路 置指定 請フロ 及び標準処理期間 27
号 号
号 号
資料
資料
資料
様 式 等
覧 表
号
号
号 号 号
号
号 号
号
号
号
号 号
号
様式1号 第」条関係
日
池
市 長
様
所 請者
氏 印
電
今般
池
市
い
開
行為等
行う
記誓約地
当
請地
区
向
う
間
開
行為等
行い
せ
万
記誓約地
開
行為等
生
場合
今回開
行為等
完了時
先行
建築物
い
建築基準法第
条第
項又
第
条
第
項
規定
検査済証
行日
降
御市
い
指示
従う
誓
約い
尚
誓約地
第
者
譲渡
記内容
承い
印鑑 録証明書 添付
記
今
回
開
行
為
等
地
域
称
池 市
誓
約
書
池 市
様式「号 第6条関係
日
池
市 長
様
所
氏 印
電
今般
緑化協定
締結
記
区域内
い
開
行為等
行う
締結
内容
承
行
誓約い
尚
当
地
第
者
譲渡
記内容
承
い
印鑑 録証明書 添付
置 緑化計 面 等 添付
日 第 号
緑 化 協 定 締 結
区 域 称 等
池 市
付 日
及 び 付 番号
今 回 開 行 為 等
地 域 称
池 市
承 日 日
請 者 承 人
誓
約
書
記
被 承 人 氏
法 人 あ 称
様式」号 第6条関係
日
池
市 長
様
所
氏 印
所
氏 印
緑化協定
締結
記地域内
植
枯
保証
い
引渡
間
行う
誓約い
※注 置 緑化計 面 等 添付 ※印欄 記入 い い ※
付
日
及
び
付
番
号
日 第 号
植
完 了 日 又
引 渡 日
日予
定
建
築
物
㎡
用
途
及
び
規
模
緑
化
協
定
書
池 市
地
域
称
誓
約
書
請 者 開 者
施 工 者
様式4号 第7条関係
日
池
市 長
様
所 請者
氏 印
電
印
電 ― ― 担当者
理 具体的 記入 い
他人 請手 委任 場合 委任状 添付 委任 所 氏 電 番号 記入 押印 い
正副 部作成 正副 押印 い 注
理 欄 欄 記入 い い 池 市 付欄 池 市指 都 第 号
成 日付 返却 前協議 関 意見 指
示 項 無効
成 日
池 市 長 印
※ 当 ○
開 区域等 称 地 地番
理
請 理 人 所 氏
前
協
議
書
願
記
理
前
協
議
書
願
い
記
書 類
付 日 及 び 番 号
都市計 法開 許
宅地造成等規制法宅地造成工 許
成 日付 第 号
建築基準法道路 置指定 そ 他
様式5号 第7条関係
日
池
市 長
様
所 開 者 変更
氏 印
電
所 開 者 変更前
氏 印
電
記
前協議書
い
開
者
義
変更
届
出
業計
協議内容
そ
引
あ
変更
あ
せ
印
電 ― ― 担当者
注 他人 請手 委任 場合 委任状 添付 委任 所 氏 電 番号 記入 押印 い 正副 部作成 正副 押印 い
請 理 人 所 氏
池 市 付欄
※ 当 ○
開 行 為
概 要
開 等 区域 称 地 地 番
開 区域等 面積 ㎡ 予定建築物等 用途
開 許 等 目的 新 築 改 築 用 途 変 更
前 協 議 書
義 変 更 届 出 書
記
書 類
付 日 及 び 番 号
都市計 法開 許
宅地造成等規制法宅地造成工 許
成 日付 第 号
様式6号 第16条関係
日
様
池 市城 目 番 号
池 市
池 市長
請場所 池 市
計 筆
都市計 法 関 法第 条 公共施設 管理者 意 い
成 日付 貴 殿 願 い出あ 件 い 別添
公共施設管理者協議経過書及び覚書 基 意 ああああああああ
今 計 変更 生 場合 新 協議 い ああああ
記
都 市 計
法 第 」「 条
意
様式7号 第16条関係
捨 印
別紙公共施設管理者協議経過書及び設計書 基 協議 項 乙 責任 持
行 う
新 問題 生 場合 乙 協議 乙 責任 持 問題 解決 当
池 市 帰属 施設 い 施工及び用地 帰属 乙 責任 い
処理
開 行為 伴う施工 乙 費用 施工
覚書 証 覚書 通 作成 乙双方記 捺印 各自 通 保
日
池 市城 目 番 号
池 市
池 市長
乙 実印
池 市 い う 乙
い う 乙 成 日 付 対 都 市 計 法 第32条 協 議
請 池 市 他 筆 開 行 為 及 び
関連工 関 記 通 確認 覚書 交換
記
様式里号 第16条関係
担 当 部 課 担当者 日 協 議 内 容 決 定 項
公 共 施 設 管 理 者 協 議 経 過 書
様式重号 第16条関係
頁
備考 開 目的 欄 宅地 譲 社員 宅 工場建設等 区 記入
宅地造成工 規制区域 水道施設 及び 消防水利施設 欄 当 項 ○印
開 区域内 土地 状況 及び 土地利用計 欄 い 開 区域 工区 工区別 内訳表 添付
公益施設 整備計 欄 都市計 法第 条第 項第 号 規定 公益 必要 建築物 い 記入
記入 項 い場合 当 記入 水 道 施 設
公営水道 専用水道 簡易専用水道 そ 他
消 防 水 利 施 設
消火栓 箇所 貯水槽 基 そ 他 土 地 利 用
計
区
面積 ㎡
予 定 戸 数
管 理 者 整備計 建設時期等 戸 計 人口 人 人口密度 人 しぐ
そ 他
公 益 施 設 整 備 計
公益施設 称 敷 地 面 積 比率 ％
100 ％ 農 地 山 林
道水路 等国 地
そ 他 合 計
面積 ㎡
建築物敷地 公共施設用地
そ 他 合 計 般宅地 公共施設 道 路 公 園
宅地造成工 規 制 区 域
内 外
そ 他土地利用 関 規制区域等
開 区 域 内 土 地 状 況
地 目 区 宅 地 都 市 計
区 域 等
都市計 区域 用途地域
設
計
説
明
書
設 計 方 針
開 目 的
基 方 針
様式重号 第16条関係
備考 公共施設 整備計 欄 都市計 法第 条第 項 規定 公共施設 い 記
入
番号 欄 添付 書 記載 番号 記入
摘要 欄 費用負担 状況 記入
公共施設
整 備 計
公 共 施 設 種 類
番 号
概 要
管 理 者 用地 帰属 摘 要 幅員寸法 ｍ 延 長 ｍ 面 積 ㎡
様式10号 第16条関係
３o.
公共施設 中
供 土地
所 者
用地 帰属 摘 要
幅員寸法 ｍ 延 長 ｍ 面 積 ㎡
従 前
公 共 施 設
覧 表
公 共 施 設
種 類
番 号
概 要
様式11号 第16条関係
３o.
摘 要
幅員寸法 ｍ 延 長 ｍ 面 積 ㎡
新
設 置
公 共 施 設
覧 表
公 共 施 設
種 類
番 号
概 要
管 理 者
公共施設 中
供 土地
所 者
用地 帰属
様式1「号 第1里条関係
日
池
市 長
様
所 請者
氏 印
電
※注 太枠線内 記入 い
記開
行為等
集積施設等
い
検査
結果適当
認
日
池
市長
施 行 場 所 池 市
施 設
施 設 規 模
共 宅 フ リ 用 戸 身者用 戸 業所等
普通 用 ㎡ 粗大 用 ㎡
工
竣
工
検
査
願
集 積 施 設
竣 工
記
届 出 い
記
竣 工 検 査 日
成 日
検 査 結 果 良
様式1」号 第「0条関係
日
池
市 長
様
業 者 所
氏
電
工 管理者 所
氏
電
び私共
池
市
番地先
い
都市計
法第「重条
宅地造成等規制法第里条
関
工
施工
記
項
誓約
建築基準法第4「条
記
1
記工
関係車両や
機
通行
池
警察署
指示
「
記工
関係車両や
機
市道。市管理道路)
通行区間
い
誘
員
配置
等
必要
安全対策
講
道路中心線
超え
当
車両
通行
い場合
そ
通行
当
他
交通安全
確保
為
誘
員
誘
前方
方
確認等必要
処置
講
」
記工
関係車両や
機
待機場所
確保
道路
待機
無い
う
致
4
記工
関連
付近
民
苦情
生
責任
対処
解決
5
資材
搬入搬出
土砂運搬
通行
市道。市管理道路)路線
別紙
面
記入
通行経路
変更
行う場合
前
変更経路
提出致
6
工
着手前
道路現況写真
写
書
工程表
記
面
共
提出致
7
記現場
資材
搬入搬出
車両
市道。市管理道路
含
)
通行
敷地内
車両
車輪
洗浄
道路
土砂
落
う
致
尚
土砂
道
路
落
直
清掃致
里
市道。市管理道路
含
)
量車両
通行
別紙
面
舗装及び道路構造物等
破損
工
期間中
あ
直
市
報告
市
指示
従
早急
応急
処置
講
仮復旧
他
通行者
妨
う
致
工
完了時
現場立会い
舗装及び道路構造物等破損箇所
い
工法等
協議
責任
指示通
復旧致
舗装及び道路構造物等
破損
び仮復旧
起
因
故
生
第
者
損害
え
時
請者
い
そ
賠償
責
負い
重
建築廃材
生コン車
洗車
廃水等
道路及び道路側溝
汚
う
各関係者
指示
汚損
や
清掃致
誓
約
書
様式14号 第「1条関係
日
池
市 長
様
注 検査予定日欄 ※欄 記入 い い
◎ 添 付 書
記 面等 部 検査 わ う 明記 着色等 構 造
展 開
※
検 査 予 定 日 成 日
工 期 間 許 日 成 日 カ 間
工 施 工 者 所 氏
中
間
検
査
届
出
書
型擁壁 配筋
開
行為等
工
伴う
地 盤 改 良
検査
願い
そ 他 透水 ット
所 氏
㎡
用 途 及 び 規 模 開 行 為 等 地 域 称
施 工 計 書
そ 他
様式15号 第「1条関係
日
池
市 長
様
所
氏 印
所
氏 印
記 開 行為 伴う開 区域内 道路 い 記 理 完了検査時 施工
当 工 施行 再度検査 誓約い
※注 再検査時 竣工 書 式 出来形 各試験成績表 施工写真 添付 印 許 請時
遅 延 理
工 完 了 予 定 日 日
予 定 建 築 物 用 途 及 び 規 模 開 行 為 等 地 域 称 許 日 及 び 許 番 号
日 池 市指 都第 号
理者
記
開 行為 種類
再
検
査
誓
約
書
請者
様式16号 第「「条関係
日
池
市 長
様
所 請者
氏 印
記 公共 公益施設等 関係 書 添え 池 市 引渡 出
都市計 法第 条第 項 規定 完了公告
引渡書 提出 あ 宅地造成等規制法第 条第 項 規定 検査済証 交付 建築基準法施行規則第 条 規定 告示
請者 い 責任 管理い
都市計 法 宅地造成等規制法 建築基準法
成 日 第 号
成 日 第 号
種別 細 別紙調書 記載 通
池 市 あ
地 目
面 積 ㎡ 土地 所 者
土 地 帰 属 等
公共施設 等 種類
備 考 公 簿 実 測
公
共
公
益
施
設
引
渡
書
記
開 行 為 種 類 許 日 及 び 番 号
土 地 表 示
地 番
様式16号 第「「条関係
管理者 管理担当課 摘 要
幅員 規
延長 個数 容量 基
面 積
公
共
公
益
施
設
種
別
調
書
公共 公益 施設 種別
番号
施 設 概 要
様式17号 第「「条関係
日
池
市 長
様
請 者。寄附者 帰属者)
所
氏 実印
記
道路用地
寄附
帰属
あ
移管
間
道路整備
施工
瑕疵
起因
道路
破損
故及びそ
伴う苦情
生
場合
請者
責
任
補修等
対応
行い
又
移管
経過
い
構造
陥等
起因
破損
故
生
場合
請者
責任
対処い
記
通
誓約
証
書正副
通
作成
正
池
市
提出致
土
地
表
示
池
市
誓
約
書
様式1里号 第「「条関係
捨 印
日
池
市 長
様
所 請者
氏 実印
無償譲渡
寄附
帰属
い
尾記載
土地
池
市
無償
譲渡
寄附
帰属
い
土地
賃借
先
特
永
作
抵当
そ
他
所
外
利
い土地
完全
所
池
市
移転い
池 市 ㎡
合 計
土
地
表
示
所在 地 番 地 目 公 簿 面 積 寄 附 面 積 用 途
土地
無償譲渡
寄附
帰属
請書
道
路
用
地
標記
い
私
所
い
記
土地
御市施行
公
園
用
地
管
路
敷
排 水 路 用 地
記
様式1重号 第「「条関係
1 当
者及び
動産
) 当 者 利者 大阪府池 市
義務者 乙
動産 表示
「
記
原因
実又
法
行為
) 乙 対 日 件 動産 寄附 帰属。都市計 法第
40条第「項 規定)
) 件 動産 所 日 乙 移転
」
記
承諾
い
記
乙
所
移転
記
承諾
日
大阪法務局池
出張所
記
記原因
相違あ
せ
大阪府 池 市
表者 池 市長
乙 所
氏
記 原 因 証 明 情 報 兼
記 承 諾 書
所 在 地 番 地 目 地 積。㎡)
捨印
様式「0号 第「6条関係
日
池
市 長
様
所 請者 開 者
氏 印
電
出店計 い 概要書 提出
新設 変更
注 大 Ａ4又 Ａ」 縮尺10,000 1程度 置 「,000 1程度 付近見 当 地 太枠 表示 添付
※「 そ 品目 販売 面積 複数 テナント そ 品目 販売 場合 そ 面積 合計 1,000㎡ 総店舗面積 10％ 指 総店舗面積 対 面積比率 記入
概数 い
※」 宅 サ ビ ュ メント等 記入
処理施設 定 能 力 稼働時間
t/h し/日 併設予定 施設 ※3
駐 車 料 金 徴 収 予 定 あ い 廃 棄 物 場 内 処 理 行 う 予 定 あ い
主 要 販 売 品 目 営 業 時 間 施 設 全 体 主 要 販 売 品 目 ※2
開 店 予 定 日 成 日 各テナント 概要 複数 場合 列記 ※1
称 店 舗 面 積 届 出 担 当 者 (社 部 署)
連絡先 ℡ 切AX 総 店 舗 面 積 ㎡ 店舗間 共用通路含 設 置 者
称 表
設 置 者 所 〒
大
規
模
売
店
舗
出
店
計
概
要
書
施 設 称
施 設 所 在 地 〒 池 市
※1 店舗面積 1,000㎡ テナント 存在 い場合 店舗面積 最大 称
店舗面積 主要販売品 記入
様式第「1号 第「7条関係
日
池
市 長
様
所
請者 開 者
氏 印
電
記
開
行為
伴う電波
害
前調査報告書
提出
新
電波
害
生
場合
開
者
責任
負担
対処い
報
告
内
容
必要 関連 書 添付
信
害 予 想
無
無
建 築 面 積 ㎡ 延 床 面 積 ㎡
高 及 び 階 数 最高 高 ｍ 地 階 地 階
構 造 等 造 棟 戸
用 途
開 面 積 ㎡ 敷 地 面 積 ㎡
電 波
害
前 調 査 報 告 書
記
開 区 域 所 在 池 市
道路幅員
道路敷
道路幅員
道路敷
道路
効幅員
道路
効幅員
150＋
150＋
－×0.2
－×0.2
ーチン ボ ト締固定
※側溝最低高さ
９-20又 ９-25－＝400とす
。
宅地側
道路側
宅地側
道路側
200
250～450
枠
アン
－＝350～600
1.5～2.0％
150
1
0.2
150
1.5～2.0％
－＝400～600
150
200
Ｕ型側溝
蓋
150
官民境界線
官民境界線
Ｕ型側溝
蓋無
道
路
効
幅
員
及
び
既
存
歩
道
部
隅
切
扱
い
資料
1
0.2
200～450
250～450
アン
－＝350～600
1
0.2
－＝400～600
1
0.2
200～450
250～450
150
－＝350～600
150
1
0.2
－＝400～600
1
0.2
200～450
150
－＝350～600
150
1
0.2
－＝400～600
1
0.2
道路幅員
道路敷
道路幅員
道路敷
道路
効幅員
道路
効幅員
各々4,040又
5,040及び6,040以
宅地側
道路側
宅地側
1.5～2.0％
敷モ タ
新設道路
効幅員
隅切長 Ｌ
街
渠
430
50
側
溝
隅切
長 Ｌ
既存歩道部
隅切
※ 歩道幅員 2.0ｍ未満
50
150
50
※ 特
やむを得
い場合
使用
ＰＬ型側溝
鉄筋コン
ートＬ形
J．８ A 5372
※ 特
やむを得
い場合
使用
－＝350～600
150
150
150
50
570～620
570～620
基 礎 材
R（
40
基 礎 材
R（
40
1
0.2
50
100
－＝400～600
1.5～2.0％
ーチン
100
200
330
地先境界ブ ッ
φ200
官民境界線
78
330
65
65
円型水路
国土交通省
準拠
10%
2%
355
基礎コン
ート
基 礎 材
R（-40
50
450
6%
6%
4020
道路側
基 礎 材
R（-40
250
基礎コン
ート
PL-250B
官民境界線
100
1
0.2
100
155
20
100
50
50
100
隅切長 Ｌ
街
渠
％以
Ｒ＝2.5ｍ
縦断方向
ベ
縁石
街 渠
接続部歩道
施行範囲
集水桝
隅切長 Ｌ
Ｒ＝2.5ｍ
勾配
％以
1,500
道 路 交通安全
公 園 水道 水 路
消 防
水 利 集 積
種 別
道路 河川課
農地 緑政課
水道 工務課
道路 河川課
警防課 業務 ンタ
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 (1) 1
1 1 (1) 1
1 1 (1) 1
1 1 (1) 1
1 1 (1) 1
各 1 各 1 。各 1) 各 1
1 1 (1) 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1
注 公共 公益施設引渡書 様式第 号
土地 無償譲渡 寄附 帰属 請書 様式第 号
記原因証明情報兼 記承諾書 様式第 号
資料
施 設
担当課
提
出
書
覧
表
公共 公益施設引渡書
記 種別調書
土地 無償譲渡 寄附 帰属 請書
記原因証明情報兼 記承諾書
印鑑証明書
資 証明書
地籍 公
地積測量
記 項証明書 土地)
10 置
1「 面 1 「50
11 各 帳 1 500
1「 断 1 50～1 「50
1」 縦断 1 50～1 「50
14 構造 1 10～1 100
※ 。 )部 い 管路敷 無償譲渡 あ 場合
17 そ 他証明書
15 品質 出来形管理関係 書
