記入日 平成 年 月 日
■ 事 業 所 番 号 、 事 業 所 の 名 称 、 連 絡 先 等 を 記 載 し て く だ さ い 。
記載担当者
職名
氏名
指定年月日
平成 年 月 日
管理者
職名
氏名
メールアドレス
開設年月日
昭和・平成 年 月 日
連絡先
電話
ＦＡＸ
事業所名
住 所
（〒 － ）
フリガナ
事業所番号
代表者職名・氏名
サ ー ビ ス 種 別
指定通所介護
は
い
い
え
該
当
摘 要
(1) 指定 居宅 サー ビス 事業 者は 、利 用者 の意 思及 び 人 格を 尊重 して 、常 に利 用者の立場に立ったサービスの提供に努めているか。
□ □ □
(2) 指 定 居 宅 サ ー ビ ス 事 業 者 は 、 指 定 居 宅 サ ー ビ ス の 事 業 を 運 営 す る に 当 た っ て は 、地 域 と の 結 び 付 き を 重 視 し、 市町 村( 特別 区を 含む 。以 下同 じ。)、 他の居宅サー ビス事業者その他の保健医療サー ビス及び 福祉 サー ビス を提 供する者との連携に努めているか。
□ □ □
(1) 要 介 護 状 態 等 と な っ た 場 合 に お い て も 、そ の 利 用 者 が 可 能 な 限 りそ の 居 宅 に お い て 、 そ の 有 す る 能 力 に 応 じ自立 した 日常 生活 を営 むことが でき るよ う 、 生 活 機 能 の 維 持 又は 向上 を 目 指し 、必 要な 日常 生活 上の 世話 及び 機能 訓練を行っているか。
□ □ □
(2)また利用者の社会的孤立感の解消 及び 心身 の機 能の 維持 並び に利 用者 の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るものとして行っているか。
□ □ □
第２ 人員基準
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
(1)生活相談員
指 定 通 所 介 護 の 提 供 日 ご とに 、 当 該 指 定 通所 介護 の提 供し てい る時 間帯 に生活相談員（専ら 指 定通 所介 護の 提供 に当 たる も の に限 る） が勤 務し てい る 時 間 の 合 計 数 を 当 該 通 所 介 護 を 提 供 し て い る 時 間 数 で 除 し て 得 た 数 が１ 以上確保されるために必要な数を配置しているか。
※ここで言う提供時間数とは、サービス提供開始時刻から終了時刻まで ※ 「 サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 や 地 域 ケ ア 会 議 に出 席す るた めの 時間 」、 「利 用者 宅 を 訪問 し、在宅 生活 の状 況を 確認 した 上で 、利 用者 の家 族も 含め た相 談・ 援 助 の た め の 時 間 」 、 「地 域 の 町 内 会 、 自 治 会 、 ボ ラ ン テ ィ ア 団 体 等 と 連 携 し 、 利 用 者 に 必 要 な 生 活 支 援を 担っ ても ら う など の社 会資 源の 発掘 ・活 用の た め に 必 要 な 時 間 」 な ど 利 用 者 の 地 域 生 活 を支 える 取組 のた めに 必要 な時 間 を 含 め る こと が で き る （た だ し 、 利 用 者 の 生 活 の 向 上 を 図 る た め の 適 切 な 相 談 ・ 援 助 等 を 行 う 必 要 が あ り 、 こ れ ら に 支 障 が な い 範 囲 で 認 め ら れ る も の）。
□ □ □
社会福祉主事任用資格を有する 者 、社 会福 祉士 、精 神保 健福 祉士 又は これ らと同等以上の能力を有する者（介護支援専門員等）が配置されているか。
□ □ □
(2)看護職員（看護師又は准看護師）
指 定 通 所 介 護 の 単 位 ご と に 、専 ら 指 定通 所介 護の 提供 に当 たる 看護 職員 を１人以上配置しているか。
□ □ □
看護職員については、提供時間を通じて 専従 する 必要 ない が、 その 場合 、当 該看護職員は提供時間を通じて、 指定 通所 介護 事業 所と 密接 かつ 適切 な連 携※を図っているか。
※密接かつ適切な連携を図ることができると認められる場合とは次のとおり。 ①当該事業所において機能訓練指導員等の他職種として従事する場合
② 併 設 ま た は 近 接 に 同 一 事 業 者 の 他 の 事 業 所 ・ 施 設が ある 場合 に、 当該 他 の 事 業 所 に お いて 従事 し、通所 介護 事業 所に おい て対 応が 必要 とな れば 直ちに駆けつけられる体制が確保されている場合
□ □ □
看 護 職 員 を 配 置 し な い 場 合 、 病 院 、診 療 所 、 訪問 看護 ステ ーシ ョン との 連携 により、看護職員が指定通所介護 事業 所の 営業 日ご とに 利用 者の 健康 状態 の 確 認 を 行 い 、病 院、診療 所、 訪問 看護 ステ ーシ ョン と密 接か つ適 切な 連携 ※を図っているか。
※ 密 接 か つ 適 切 な連 携 と は 、 指 定 通 所 介 護 事 業 所 へ 駆 け つ け る こ とが でき る体制や適切な指示ができる体制などを確保することである。
□ □ □ １．従業者の
員数 ●利用定員 が１０人を超 えている事業 所
点 検 内 容
１．指定居宅 サービスの事 業の一般原 則
２．指定通所 介護の基本 方針
え
当
(3)介護職員
ど の 営 業 日 に お い て も 、 指定 通所 介護 の単 位ご とに 、常 時１ 人以 上従 事さ せているか。
□ □ □
提供時間数 に応 じて 、専 ら指 定通 所介 護の 提供 に当 たる 介護 職員 を利 用者 の 数 （ 定 員 で は な く、 実 際 の 利 用 人 数 ） が 、 １ ５ 人ま では １以 上、 １５ 人を 超え る場合にあっ ては１５人を超える部分 の数 を ５ で除 して 得た 数に １を 加え た数 以上配置しているか。
例：利用者数１８人、提供時間数５時間の場合 （１８－１５）÷５＋１＝１．６人
よって５時間×１．６人＝８時間の勤務延時間数を確保する必要がある ※ ここ で い う 提 供 時 間 数 と は 、 利 用 者 毎 の 提 供 時 間 数 の 合計 を利 用者 数で 除して得た数(平均提供時間数)
(4)機能訓練指導員
理 学 療 法 士 、作 業 療 法 士 、言 語 聴 覚 士 、 看 護 職 員 、 柔 道 整 復 師 又 は あ ん 摩 マ ッ サ ー ジ 指 圧 師 の有 資格 者の 機能 訓練 指導 員を １人 以上 配置 して いる か。
※機能訓練指導員は、当該指定通所介護事業所の他の職務に従事 す る こと が で き る 。 (2) の 看 護 職 員 が 機 能 訓 練 指 導 員 を 兼 務 す る こ と も 可 能 で あ る が、看護職員が機能訓練指導員として勤 務し た時 間は 、看 護職 員と して の勤 務時間に含めない。
□ □ □
機 能 訓 練 指 導 員 は 、利 用 者 が 日 常 生 活 を 営 む た め に 必 要 な 機 能 の 減 退 防 止 の 訓 練 を 行 う た め に 、 利 用 者 の 心 身 の 状 況 を 的 確 に 把 握 し 、か つ利 用者 ごとに 作成 す る 通所 介護 計画 に定 めら れた 機能 訓練 を適 切に 実施 す る ため に必要な程度配置されているか。
□ □ □
(5)生活相談員、介護職員のうち１人以上が常勤であるか。 □ □ □ (1)生活相談員
指 定 通 所 介 護 の 提 供 日 ご とに 、 当 該 指 定 通所 介護 の提 供し てい る時 間帯 に生活相談員（専ら 指 定通 所介 護の 提供 に当 たる も の に限 る） が勤 務し てい る 時 間 の 合 計 数 を 当 該 通 所 介 護 を 提 供 し て い る 時 間 数 で 除 し て 得 た 数 が１ 以上確保されるために必要な数を配置しているか。
※ここで言う提供時間数とは、サービス提供開始時刻から終了時刻まで。 ※ 「 サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 や 地 域 ケ ア 会 議 に出 席す るた めの 時間 」、 「利 用者 宅 を 訪問 し、在宅 生活 の状 況を 確認 した 上で 、利 用者 の家 族も 含め た相 談・ 援 助 の た め の 時 間 」 、 「地 域 の 町 内 会 、 自 治 会 、 ボ ラ ン テ ィ ア 団 体 等 と 連 携 し 、 利 用 者 に 必 要 な 生 活 支 援を 担っ ても ら う など の社 会資 源の 発掘 ・活 用の た め に 必 要 な 時 間 」 な ど 利 用 者 の 地 域 生 活 を支 える 取組 のた めに 必要 な時 間 を 含 め る こと が で き る （た だ し 、 利 用 者 の 生 活 の 向 上 を 図 る た め の 適 切 な 相 談 ・ 援 助 等 を 行 う 必 要 が あ り 、 こ れ ら に 支 障 が な い 範 囲 で 認 め ら れ る も の）。
□ □ □
社会福祉主事任用資格を有する 者 、社 会福 祉士 、精 神保 健福 祉士 又は これ らと同等以上の能力を有する者（介護支援専門員等）が配置されているか。
□ □ □
(2)看護職員又は介護職員
ど の 営 業 日 に お い て も 、 指定 通所 介護 の単 位ご とに 、常 時１ 人以 上従 事さ せているか。
□ □ □
ま た 、提 供 時 間 数 に 応 じ て 、専 ら 指 定 通 所 介 護 の 提 供 に 当 た る 看護 職員 又は介護職員を１人以上配置しているか。
（単位ごとに、常時、提供時間数に応じて、専従１人以上）
□ □ □ ●利用定員
え
当
(3)機能訓練指導員
理 学 療 法 士 、作 業 療 法 士 、言 語 聴 覚 士 、 看 護 職 員 、 柔 道 整 復 師 又 は あ ん 摩 マ ッ サ ー ジ 指 圧 師 の有 資格 者の 機能 訓練 指導 員を １人 以上 配置 して いる か。
※機能訓練指導員は、当該指定通所介護事業所の他の職務に従事 す る こと が で き る 。 (2) の 看 護 職 員 が 機 能 訓 練 指 導 員 を 兼 務 す る こ と も 可 能 で あ る が、看護職員が機能訓練指導員として勤 務し た時 間は 、看 護職 員と して の勤 務時間に含めない。
□ □ □
機 能 訓 練 指 導 員 は 、利 用 者 が 日 常 生 活 を 営 む た め に 必 要 な 機 能 の 減 退 防 止 の 訓 練 を 行 う た め に 、 利 用 者 の 心 身 の 状 況 を 的 確 に 把 握 し 、か つ利 用者 ごとに 作成 す る 通所 介護 計画 に定 めら れた 機能 訓練 を適 切に 実施 す る ため に必要な程度配置されているか。
□ □ □
(4)生活相談員、介護職員のうち１人以上が常勤であるか。 □ □ □ (1)常勤の管理者を置いているか。 □ □ □ (2)管理者は専従となっているか。
※ただし、次に掲げる場合はこの限りではない。
①管理者が当該通所介護事業所の従業者としての職務に従事する場合 ② 同 一 敷 地 内 又 は 道 路 を 隔 て て 隣 接 す る 等に ある 他の 事業 所（ 指定 居宅 サー ビス事業に限らない）の職務に従事す る場合 （そ の管 理す る 通 所介 護事 業所の管理に支障がない場合に限る。）
□ □ □
第３ 設備基準
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
指 定 通 所 介 護 事 業 所 は 食 堂 、機 能訓 練室 、静 養室 、相 談室 及び 事務 室を 有するほか、必要なその他の設備及び備品等を備えているか。
□ □ □
(1)食堂及び機能訓練室
それぞ れに必要な広さを有し、合計した面積が３平方メートル に利 用定 員を 乗じて得た面積以上となっているか。
□ □ □
(2)相談室
遮蔽物の設置等により相談の内容が漏えいしないよう配慮されているか。
□ □ □
(3)設備の専用
前記に掲げる設備 は、 指定 通所 介護 の専 用と なっ てい るか 。（ただ し、 利用 者に対する指定通所介護の提供に支障がない場合はこの限りでない。）
□ □ □
(4）消火設備その他の非常災害に際して必要な設備
消防法その他の法令等 に規 定さ れた 設備 （消 火器 、ス プ リンク ラー 等） を設 置しているか。
□ □ □
(5) 指 定 通 所 介 護 事 業 所 の 設 備 を 利 用 し 、夜 間 及 び 深 夜 に指 定通 所介 護以 外 の サ ー ビ スを 提供 す る 場合 は、当該 サー ビス の内 容を 指定 権者 に届 け出 しているか。
□ □ □
第 ４ 運 営 基 準
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
(1) 管理者は、次の事項について一元的に管理しているか。 □ □ □ ①当該事業所の従業者の管理 □ □ □ ②指定通所介護の利用の申込に係る調整 □ □ □ ③業務の実施状況の把握、その他の管理 □ □ □ １．管理者の
責務 ２．管理者
点 検 内 容
１．設備の基 準
え
当
(2)管理者は従業者に、運営基準の規定を遵守さ せる ため 必要 な指 揮命 令を 行っているか。
□ □ □
指定通所介護事業所ごとに、次に掲げる重要事項を内容とす る運営規 程を 定めているか。
□ □ □
①事業の目的及び運営の方針 □ □ □ ②従業者の職種、員数及び職務の内容 □ □ □ ③営業日及び営業時間、サービス提供時間 □ □ □ ④指定通所介護の利用定員 □ □ □ ⑤指定通所介護の内容 □ □ □ ⑥利用料その他の費用の額 □ □ □ ⑦通常の事業の実施地域 □ □ □ ⑧サービス利用に当たっての留意事項 □ □ □ ⑨緊急時等における対応方法 □ □ □
⑩非常災害対策 □ □ □
⑪その他運営に係る重要事項 □ □ □ また、延長サービスを行う場合は、その時間を明記しているか。 □ □ □ (1) 利 用 者 に 対 し 適 切 な 指 定 通 所 介 護を 提供 でき る よ う、 指定 通所 介護 事業
所ごとに、通所介護従業者の勤務の体制を定めているか。
具体的には
□ □ □
①原則として月ごとの勤務表を作成しているか。 □ □ □ ②次の事が明確であるか。 □ □ □ ・通所介護従業者の日々の勤務時間 □ □ □
・常勤・非常勤の別 □ □ □
・生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓練指導員の配置 □ □ □ ・管理者との兼務関係 等 □ □ □ (2)当該指定通所介護事業所の従業者によって指定通所介護を提供 して いる
か。
（ただし、調 理、 洗濯 等の 利用 者の 処遇 に直 接影 響を 及ぼ さな い業 務に つい ては、この限りでなく、第三者へ委託することも可）
□ □ □
(3)通所介護従業者の資質の向上のために、その 研修 の機 会を 確保 して いる か。
□ □ □
(1) 指 定 通 所 介護 の提 供の 開始 に際 し、あら かじ め、利用 申込 者や その 家族 に対し、運営規程の概要（ 利用 料の 具体 的な 金額 を含 む） 、通 所介 護従 業者 の 勤 務 の 体 制そ の他 （事 故発 生時 の対 応、 苦情 処理 の体 制等 ）の 利用 申込 者 の サ ー ビ ス の 選 択 に 資 す る と 認 め ら れ る 重 要 事 項 を 記 し た わ か り や す い 文書を交付して説明を行っているか。
□ □ □
(2) 当 該 指 定 通 所 介 護 の 提 供 の 開 始 に つい て利 用申 込者 の同 意を 得て いる か。
□ □ □
同意については、利用者及び事業者双方の保護の立場から書面によって確 認しているか。
□ □ □
正当な理由なく指定通所介護の提供を拒んでいないか。
※ 正当な理由
①当該事業所の現員からは利用申込に応じきれない場合
② 利 用 申 込 者 の 居 住 地 が 当 該 事 業 所 の 通 常 の 事 業の 実施 地域 外で ある 場合
③ そ の 他 利 用 申 込 者 に 対 し 自 ら 適 切 な 指 定 通 所 介 護 を 提 供 す る こと が困 難な場合
□ □ □
要介護度や所得の多寡を理由にサービス提供を拒否していないか。 □ □ □
６．サービス 提供困難時 の対応
通 常 の 事 業 の 実 施 地 域等 を 勘 案し 、利 用申 込者 に対 し自 らサ ー ビ ス提 供す る こと が 困 難 で あ る と 認 め た 場 合 は 、 当 該 利 用 申 込 者 に 係 る 居 宅 介護 支援 事 業 者 （ 介 護 予 防支 援事 業所 ）へ の連 絡、 適当 な他 の指 定通 所介 護事 業者 の紹介その他必要な措置を速やかに講じているか。
□ □ □ ３．勤務体制
の確保等
４．内容・手 続きの説明と 同意 ２．運営規程
え
当
(1)利用者の被保険者証によって、被保険者資格、要介護 認定 等の 有無 及び 要介護認定等の有効期間を確かめているか。
□ □ □
(2) 被 保 険 者 証 に 、認 定 審 査 会 意 見 が 記 載 さ れ て い る とき は、その 意見 に配 慮して指定通所介護を提供するように努めているか。
□ □ □
(1)要介護認定等を受けていない利用申込者については、要介護認定等 の申 請が既に行われているかどうかを確認しているか。
□ □ □
また申 請が 行わ れて いない場 合は 、利 用申 込者 の意 思を 踏ま えて 速や かに 申請が行われるよう必要な援助を行っているか。
□ □ □
(2)居宅介護支援が利 用者 に対 して 行わ れて いな い等 の場 合で あっ て必 要と 認めるときは、要介護認定等の更新の申請が、遅くとも 要 介護 認定 等の 有効 期間が終了する３０日前にはなされるよう、必要な援助を行っているか。
□ □ □
居 宅 介 護 支 援 事 業 者 が 開 催 す る サ ー ビ ス 担当 者会 議等 を通 じて 、次 の項 目の把握に努めているか。
□ □ □
①利用者の心身の状況 □ □ □ ②利用者の置かれている環境 □ □ □ ③他の保健医療サービス、福祉サービスの利用状況 □ □ □ (1) 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 そ の 他 保 健 医 療 サ ー ビ ス又 は福 祉サ ー ビ スを 提供
する者との密接な連携に努めているか。
□ □ □
(2)通所介護の提供の終了に際して は、利用 者又 はそ の家 族に 対し て適 切な 指導を行っているか。
□ □ □
また通所介護の提供の終了に際しては、当該利 用者 に係 る 居 宅介 護支 援事 業 者 に 対 す る 情 報 の 提 供 及 び 保 健 医 療 サ ー ビ ス 又 は 福 祉 サ ー ビ スを 提 供 する者との密接な連携に努めているか。
□ □ □
（ 利 用 申 込 者 が 法 定 代 理 受 領 サ ー ビ ス と し て 指 定 通 所 介 護 を 受 け る こ と と な っ て い な い 場 合 ） 指 定 通 所 介 護 の 提 供 開 始 に 際 し 、利 用 申 込 者 又 は そ の 家族に対し、次のことを行っているか。
□ □ □
①居宅サー ビス計画の作成を居宅介護支援事業者 に依 頼す る旨 を市 町村 へ届け出ること等 によ り、指定 通所 介護 の提 供を 法定 代理 受領 サー ビス とし て受けることができる旨の説明
□ □ □
②居 宅介 護支 援事 業者 に関 する 情報 を提 供す るこ とそ の他 の法 定代 理受 領サービスを行うために必要な援助
□ □ □
12．居宅サー ビス計画に 沿ったサービ スの提供
居 宅 サ ー ビ ス 計 画 が 作 成 さ れ て い る 場 合 は 、当 該 計 画 に 沿 っ た 指 定 通 所 介護を提供しているか。
□ □ □
13．居宅サー ビス計画等の 変更の援助
利用者が居宅サ ー ビ ス計 画の 変更 を希 望す る 場 合（ ※） は、当該 利用 者に 係る居宅介護支援事業者への連絡その他の必要な援助を行っているか。
※利用者の状態の変化等により追加的なサ ー ビ スが 必要 とな り、居宅 サー ビ ス 計 画 の 変 更 が 必 要と なっ た場 合で 、指 定通 所介 護事 業者 から の当 該変 更の必要性の説明に対し利用者が同意する場合を含む。
□ □ □
(1)指定通所介護を提供した際には、指定通所介護の 提供 時間 及び 内容 、当 該 指 定 通 所 介 護 に つ い て 支 払 を 受 け る 居 宅 介 護 サ ー ビ ス 費 の 額 ＜ 法 定 代 理 受 領 し た 額 ＞ そ の 他 必 要 な 事 項 を 、 利 用 者の 居宅 サー ビス 計画 を記 載し た書面又はこれに準じた書面（サービス利用票等）に記載しているか。
□ □ □ 11．法定代理
受領サービス の提供を受 けるための援 助
８．要介護認 定等の申請 に係る援助
10．居宅介護 支援事業者 等との連携
14．サービス 提供の記録 ７．受給資格 等の確認
え
当
(2) 指 定 通 所 介 護 を 提 供 し た 際 に は 、 提 供 し た 具 体 的 な サ ー ビ ス の 内 容 等 （※）を記録しているか。
※ 提 供 日 、提 供 し た 具 体 的 な サ ー ビ ス の 内 容 、利 用 者 の 心 身 の 状 況 そ の 他必要な事項
□ □ □
また利用者 から の申 出が あっ た場 合に は、 文書 の交 付そ の他 適切 な方 法に より、その情報を利用者に対して提供しているか。
□ □ □
提供した具体的なサービスの内容等の記録を２年間保存しているか。 □ □ □
(1)法定代理受領サー ビス に該 当す る指 定通 所介 護を 提供 した 際に は、その 利 用 者 か ら 利 用 料の 一部 とし て、 当該 指定 通所 介護 に係 る居 宅介 護サ ー ビ ス 費 用 基 準 額 か ら 当 該 事 業 者 に 支 払 わ れ る 居 宅 介 護 サ ー ビ ス 費 の 額 を 控 除して得た額（１割負担額）の支払いを受けているか。
□ □ □
(2)法定代理受領サー ビスに該当しない 指定 通所 介護 を 提 供し た際 にそ の利 用者か ら 支 払を 受け る利 用料 ＜い わゆ る償 還払 いの 場合 ＞と 、指 定通 所介 護に係る居宅介護サー ビス費用基準額 ＜法 定代 理受 領が なさ れる 場合 ＞と の間に、不合理な差額が生じていないか。
□ □ □
(3) 前 記 (1) 、(2) の 支 払 を 受 け る 額 の ほ か 、 利 用 者 か ら 受 け る こと が で き る 次 の費用の額以外の支払を受けていないか。
□ □ □
①利用者の選定により通常の事業の実施地域以外の地域に居住 する 利用 者に対して行う送迎に要する費用
□ □ □
②指 定通 所介 護に 通常 要す る時 間を 超え る指 定通 所介 護で あっ て利 用者 の 選 定 に 係 る も の の 提 供 に 伴 い 必 要と なる 費用 の範 囲内 にお いて 、通 常の 指定通所介護に係る居宅介護サービス費用基準額を超える費用
□ □ □
③食事の提供に要する費用 □ □ □
④おむつ代 □ □ □
⑤その他日常生活費（次の２つに限る。あいまいな名目は不可） □ □ □
・利用者の希望によ って、身の回り品として日常生活に必要なものを事 業者 が提供する場合に係る費用
※す べての利用者に対して一律に提供し、す べての利用者か ら そ の費 用を 画一的に徴収することは認められない。
□ □ □
・ 利 用 者 の 希 望 に よ っ て 、 教 養 娯 楽 と し て 日 常 生 活 に 必 要な もの を事 業者 が提供する場合に係る費用
※ す べ て の 利 用 者 に 一 律 に 提 供 さ れ る 教 養 娯 楽に 係る 費用 （共 用の 談話 室 に あ る テレ ビや カラ オケ 設備 の使 用料 、機 能訓 練の 一環 とし て実 施す るク ラ ブ 活 動や 利用 者が 原則 全員 参加 す る 定例 行事 にお ける 材料 費等 ）に つい て徴収することは認められない。
□ □ □
(4)前記(3)の費用の額に係るサービスの提供に当たっては、あらかじめ、
① 利 用 者 又 は そ の 家 族 に 対 し 、当 該 サ ー ビス の内 容及 び 費 用に つい て説 明を行っているか。
□ □ □
②文書で同意を得ているか。 □ □ □ ③利 用料 の内 容及 び 費 用の 額に つい て、 事業 所の 見や す い 場所 に掲 示し
ているか。
□ □ □
(5) 前 記 (3)の 利 用 料 と は 別 に 、「介 護保 険給 付の 対象 とな るサ ー ビ ス提 供と は関係のない費用（例：贅 沢品 に係 る費 用、 希望 者を 募り 実施 する 旅行 等の 代金等）」を徴収している場合
①利用者等の希望を確認した上で提供されているか。 □ □ □ 15．利用料の
え
当
②すべての利用者に一律に提供し、費用を画一的に徴収していないか。 □ □ □
③あいまいな名目で徴収していないか。 □ □ □ ④前記(3) の利用料と重複する費用でないか。 □ □ □ ⑤前記(4)と同様の手続きを行っているか。 □ □ □ (6) (3)から(5)の扱いについては、次の省令等に準じた扱いとしているか。
・ 居 住 、 滞 在 費 及 び 宿 泊 並 び に 食 事 の 提 供 に 係 る 利 用 料 等 に 関 す る 指 針 （平成17年厚生労働省令告示第419号）
・ 通 所 介 護 等 に お け る 日 常 生 活 に 要 す る 費 用 の 取 扱 い に つ い て （ 平 成 12 年 老企第54号）
・入所者等から支払を受けることができる利用料等 につ いて （平 成23 年3 月11 日 22 福 保 高 施 第 2016 号 、22 福 保 高 介 第 1546 号 、東 京 都 福 祉 保 健 局 高 齢社 会対策部）
□ □ □
(7) 指 定 通所 介護 その 他の サー ビ ス の提 供に 要した費 用に つき 、そ の支 払を 受ける際、領収証を交付しているか。
□ □ □
(8)領収証には、次の額を区分して記載しているか。 □ □ □
① 保 険 給 付 対 象 額 （ 前 記 （1 ） の サ ー ビ ス提 供 を し た 場合 は１ 割負 担額 、前 記(2)のサービス提供をした場合は１０割負担額）
□ □ □
②前記（3）の費用の額 □ □ □ (9)医療費控除の対象となる利用者については、領収証に医療費控 除の 対象
額 （ 控 除 対 象 と な る 利 用 者 の 本 人 負担 分（ １割 負担 額） ）に つい ても 記載 して いるか。
※ 医療費控除の対象となる利用者
居 宅 サ ー ビ ス 計 画 （ 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 ） に 「 （ 介 護 予 防 ） 訪 問 看 護 」 、 「 （ 介 護 予 防 ） 訪 問 リハ ビ リテ ー シ ョ ン 」 、「 （ 介 護 予 防 ） 居 宅 療 養 管 理 指 導 」 、 「(介護予防）通所リハビリテー ション」、「(介護予防 ）短 期入 所療 養介 護」 の医 療系サービスのいずれかが位置づけられている利用者
※ 介 護 福 祉 士 及 び 認 定 特 定 行 為 業 務 従 事 者 に よ る 喀 痰 吸 引 等を 受け てい る 利 用 者 に つ い て は 医 療 系 サ ー ビ ス の 位 置 づ け が なく ても 対象 とな りま す 。 詳細は、次のHPを参照してください。
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kourei/hoken/kaigo_lib/info/saishin /saishin.html
介 護 保 険 最 新 情 報 Vol.307 平 成 ２ ５ 年 １ 月 ２ ５ 日 厚生 労働 省老 健局 総務 課
□ □ □
16．保険給付 の請求のた めの証明書 の交付
い わ ゆ る 償還 払い で利 用者 が法 定代 理受 領サ ー ビ スに 該当 しな い指 定通 所介護に係る 利用料の支払いを受けた 場合 は、 提供 した 指定 通所 介護 の内 容 、費 用 の 額 そ の 他 必 要 と 認 め ら れ る 事 項 を 記 載 し た サ ー ビ ス提 供証 明書 を利用者に対して交付しているか。
□ □ □
(1) 指定通所介護を利用者の要介護状態の軽減若しくは悪化 の防 止又 は要 介護状態となることの予防に資するよう行っているか。
□ □ □
またその目標を設定し、計画的に行われているか。 □ □ □ (2) 自 ら そ の 提 供 す る 指 定 通 所 介 護 の 質 の 評 価 を 行 い 、常 に そ の 改 善 を
図っているか。
□ □ □
提供された介護 サー ビ ス につ いて は、 目標 達成 の度 合や 利用 者及 びそ の家 族の満足度等について常に評価を行 うと とも に、必要 に応 じて 通所 介護 計画 の修正を行うなど、その改善を図っているか。
□ □ □
(1) 通 所 介 護 計 画 に 基 づ き 、利 用 者 の 機 能 訓 練 及 び そ の 者 が 日 常 生活 を営 むことができるよう必要な援助を行っているか。
□ □ □ 18．指定通所
え
当
(2)指 定通 所介 護の 提供 に当 たっ ては 、懇 切丁 寧に 行う こと を旨 とし 、利 用者 又はその家族に対し、サービ スの提供方法等について理解しや す い よう に説 明を行っているか。
※ 「 提 供 方 法 等 」 と は 、 通 所 介 護 計 画 の 目 標 及 び 内 容や 利用 日の 行事 及び 日課等も含むものであること。
□ □ □
(3) 介 護 技 術 の 進 歩 に 対 応 し 、適 切 な 介 護 技 術 を も っ て サ ー ビ ス 提 供 を 行 っ ているか。
※指定通所介護は、個々の利用者に応 じて 作成 され た通 所介 護計 画に 基づ い て 行 わ れ る も の で あ る が 、グ ル ー プ ご と に サ ー ビ ス 提供 が行 われ ることを 妨げるものではない。
□ □ □
事業所内でサー ビス提供を行うことが原則で ある が、 事業 所の 屋外 でサ ー ビ ス提供する場合は、次に掲げる条件を満たしているか。
□ □ □
①あらかじめ通所介護計画に位置付けられているか。 □ □ □ ②効果的な機能訓練等のサービスが提供できているか。 □ □ □ (4)常に利用者の心身の状況を的確に把握しているか。 □ □ □ また相談援助等の生活指導、機能訓練その他必 要な サー ビス を 利 用者 の希
望に添って適切に提供しているか。
□ □ □
認知症である要介護者等に対しては、必要に 応じ 、そ の特 性に 対応 した サー ビスの提供ができる体制を整えているか。
□ □ □
(1) 管 理 者 は 利 用 者 の 心 身 の 状 況 、希 望 及 び そ の 置 か れ て い る 環 境 等 を踏 まえて、利用者の状況を把 握、 分析 し、個々 の利 用者 ごと に通 所介 護計 画を 作成しているか。
※介護の提供に係る計画等の作成に関し経験の ある 者や 、介 護の 提供 につ い て 豊 富 な 知 識 及 び 経 験 を 有 す る 者 に そ の と りま と め を 行 わ せ る も の と し 、 当該事業所に介護支援専門員の資 格を 有す るも のが いる 場合 は、その 者に 当該計画のとりまとめを行わせることが望ましい。
□ □ □
サー ビス提供に関わる従業者が共 同し て個 々の 利用 者ご とに 通所 介護 計画 を作成しているか。
□ □ □
また通所介護計画には次の内容が記載されているか。 □ □ □ ①援助の方向性、機能訓練等の目標 □ □ □ ②当該目標を達成するための具体的なサービス内容 □ □ □ ③サービスの所要時間 □ □ □ ④日課（プログラム） □ □ □ (2) 通 所 介護 計画 は、既に 居宅 サー ビ ス 計画 が作 成さ れている 場合 は、 当該
居宅サービス計画の内容に沿って作成しているか。
□ □ □
な お 、 通 所 介 護 計 画 の 作 成 後 に 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 が 作 成 さ れ た 場 合 は 、 当 該 通 所 介 護 計 画 が 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 に 沿 っ た もの であ る か 確認 し、 必要 に応じて変更しているか。
□ □ □
(3)管理者は 、通 所介 護計 画の 作成 に当 たっ ては 、そ の内 容に つい て利 用者 又はその家族に対して説明しているか。
□ □ □
また利用者の同意を得ているか。 □ □ □ (4)管理者は、通所介護計画を作成 した 際に は、当該 通所 介護 計画 を利 用者
に交付しているか。
□ □ □
交付した通所介護計画を２年間保存しているか。 □ □ □ (5)それぞれの利用者について、通所介 護計 画に 従っ たサ ービ スの 実施 状況
及び目標の達成状況の記録を行っているか。
□ □ □ 19．通所介護
え
当
管 理 者 は 、 通 所 介 護 計 画 の 実 施 状 況 等 の 把 握 ・ 評 価 を 行 い 、 必 要 に 応 じて 当該通所介護計画の変更を行っているか。
□ □ □
ま た 、そ の 実 施 状 況 や 評 価 に つ い て も 利 用 者 又 は 家 族 に 説 明 を行 っ て いる か。
(6) 居 宅 サ ー ビ ス に 基 づき サ ー ビ ス 提 供 を し て い る 場 合は 、指 定居 宅介 護支 援事業者から 通所介護計画の提供の求めがあった際には 、通 所介 護計 画を 提供することに協力するよう努めているか。
□ □ □
20．定員の遵 守
ど の営業日においても 、利用定員を超えて指定通所介護 の提 供を 行っ てい ないか。
（ただし、災害その他やむを得ない事情がある場合は、この限りではない。）
□ □ □
指定通所介護を 受けている利用者が、次の①② のい ずれ かに 該当 する 場合 は、遅滞なく、意見を付してその旨を市町村に通知しているか。
□ □ □
① 正 当 な 理 由 な し に 指 定 通 所 介 護 の 利 用 に 関 す る 指 示 に 従 わ な い ことに より、要介護状態等の程度を増進させたと認められるとき。
□ □ □
② 偽 りそ の 他 不 正 な 行 為 に よ っ て 保 険 給 付 を 受 け 、 又 は 受 け よ う と し た と き。
□ □ □
当該通知に係る記録を２年間保存しているか。 □ □ □ 22．緊急時の
対応
現 に 指 定 通 所 介 護 の 提供 を行 っ て いる とき に利 用者 に病 状の 急変 が生 じた 場合その他必要な場合は、運営規程に定めた緊急時等におけ る対 応方 法に 基 づ き 、速 や か に 主 治 の 医 師 へ の 連 絡 を 行 う 等 の 必 要 な 措 置 を 講 じ て い る か。
□ □ □
(1) 利 用 者 の 使 用 す る 施 設 、 食 器 そ の 他 の 設 備 又 は 飲 用 に 供 す る 水 に つ い て、衛生的な管理に努めているか。
□ □ □
または衛生上必要な措置を講じているか。 □ □ □ (2)事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講
ずるよう努めているか。
□ □ □
イン フ ル エ ン ザ 、腸 管 出 血 性 大 腸 菌 感 染 症 、レ ジオ ネラ 症対 策等 について は、発出されている通知等に基づき、適切な措置を講じているか。
□ □ □
また、必要に応じ保健 所の 助言 、指 導を 求め る と とも に、密接 な連 携を 保っ ているか。
□ □ □
(3)空調設備等により施設内の適温の確保に努めているか。 □ □ □ 事業所の見やすい場所に、次の①～③を掲示しているか。 □ □ □ ①運営規程の概要（利用料の具体的な金額を含む） □ □ □ ②通所介護従業者の勤務の体制 □ □ □
③ そ の 他 の 利 用 申 込者 のサ ー ビ スの 選択 に資 す る と認 めら れる 重要 事項 （事故発生時の対応、苦情処理の体制等）
□ □ □
(1) 非常災害に備えるため、次のことを実施しているか。 □ □ □ ①非常災害に関する具体的計画の策定 □ □ □ ②関係機関への通報及び連携体制の整備 □ □ □ ③ ①、②について定期的な従業者への周知 □ □ □ ④定期的な避難、救出その他必要な訓練（年２回以上） □ □ □
なお、「非常災害に関す る具体 的計 画」 とは 、消 防法 施行 規則 第3 条に 規定 す る 消 防 計 画 （ こ れ に 準ず る 計 画を 含む 。） 及び 風水 害、地震 等の 災害 に対 処するための計画をいう。
□ □ □
(2) ＜ 収 容人 員（ 利用 者数 と従 業者 数の 合計 ）が ３０ 人以 上の 事業 所の 場合 ＞
消防計画の策定及び これに基づく消防 業務 の実 施は 、防 火管 理者 に行 わせ ているか。
□ □ □
(3) ＜収容人員（利用者数と従業者数の合計）が ２９ 人以 下の 事業 所の 場合 ＞
23．衛生管理 等
24．掲示
え
当
①防火管理について責任者を定めているか。 □ □ □ ② ま た そ の 者 に 消 防 計 画 に 準 ず る 計 画 の 樹 立 等 の 業 務 を 行 わ せ て い る
か。
□ □ □
(1)指定通所介護事業 所の 従業 者は 、正 当な 理由 がな くそ の業 務上 知り 得た 利用者又はその家族の秘密を漏らしていないか。
□ □ □
(2) 指 定 通 所 介 護 事 業 所 の 従 業 者 で あ っ た 者 が 、正 当 な 理 由が なく、そ の業 務上知り得た利用者又はそ の家 族の 秘密 を漏 らす こと がな いよ う、 必要 な措 置を講じているか。
□ □ □
(3)サー ビ ス担当者会議等において、利用者の個人情報を 用い る 場 合は 利用 者の同意をあらかじめ文書により得ているか。
□ □ □
ま た 利 用 者 の 家族 の個 人情 報を 用い る 場 合は 当該 家族 の同 意を あら かじ め文書により得ているか。
□ □ □
27．広告 指 定 通 所 介 護 事業 所に つい て広 告す る場 合に おい ては 、そ の内 容が 虚偽 又は誇大なものとなっていないか。
□ □ □
28．居宅介護 支援事業者 に対する利益 供与の禁止
居 宅 介 護 支 援 事 業 者又 はそ の従 業者 に対 し、利用 者に 対し て特 定の 事業 者 に よ る サ ー ビ ス を 利 用 さ せる こと の対 償と して 、金 品そ の他 の財 産上 の利 益を供与していないか。
□ □ □
(1) 提 供 し た 指 定 通 所 介 護 に 係 る 利 用 者 及 び そ の 家 族 か ら の 苦 情 に迅 速か つ適切に対応しているか。
具体的には、
□ □ □
①相談窓口、苦情処理の体制及び手順等 当該 事業 所に おけ る苦 情を 処理 するために講ずる措置の概要について明らかにしているか。
□ □ □
② ①の措置の概要についても 併せて利用申込者又はその家族にサー ビス の内容を説明する文書にしているか。
□ □ □
③ ①について事業所に掲示しているか。
※ 国民健康保 険団 体連 合会 、市 町村 の苦 情受 付窓 口も 記載 、掲 示す るこ とが望ましい。
□ □ □
(2) (1)の苦情を受け付けた場合には、当該苦情の内容等を記録しているか。 □ □ □
また当該記録を２年間保存しているか。 □ □ □ (3)苦情がサー ビスの質の向上を図 る上 での 重要 な情 報で ある との 認識 に立
ち、苦情の内容を踏ま え、 サー ビス の質 の向 上に 向け た取 組を 自ら 行っ てい るか。
□ □ □
(4) 提 供 し た 通 所 介 護 に 関 し 、 法 第 23 条 の 規 定 に より市町 村が 行う 文書 その 他の物件の提出若しくは 提示 の求 め又 は当 該市 町村 の職 員に よる 質問 若し くは照会に応じているか。
□ □ □
利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力しているか。 □ □ □
市 町 村 か ら 指 導 又 は 助 言 を 受 け た 場 合 にお いて は、 それ に従 っ て 必要 な改 善を行っているか。
□ □ □
(5)市町村から の求めがあっ た場合には、(4)の改善の 内容 を市 町村 に報 告し ているか。
□ □ □
(6)提供した通所介護に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連 合会が行う法第176条第1項第3号の調査に協力しているか。
□ □ □
国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 か ら 同 号 の 指 導 又 は 助 言 を 受 け た 場 合 にお いて は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。
□ □ □
(7) 国 民 健 康 保 険 団 体 連 合 会 か ら の 求 め が あ っ た 場 合 に は、(6)の 改善 の内 容を国民健康保険団体連合会に報告しているか。
□ □ □
30．地域との 連携
市町村が実施する事業に協力するよう努めているか。（介護相談員派遣事業 のほか、広く市町村が老人クラブ・婦人会その他の非営利団体や住民の協 力を得て行う事業が含まれる）
□ □ □ 29．苦情処理
え
当
(1)利用者に対す る 指定通所介護の 提供 によ り事 故が 発生 した 場合 は、 市町 村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行 うと とも に、必要な措置を講じているか。
□ □ □
(2) (1) の 事 故 の 状 況 及 び 事 故 に 際 し て 採 っ た 処 置 に つ い て 記 録 し て い る か。
□ □ □
当該記録を２年間保存しているか。 □ □ □ (3)利用者に対す る 指定通所介護の提供により賠償す べき事故 が発 生し た場
合は、速やかに損害賠償を行っているか。
□ □ □
また、損害賠償保険に加入する等の措置を講じているか。 □ □ □
(4) 事 故 が 発 生 し た 際 に は そ の 原 因 を 解 明し 、再 発生 を防 ぐた めの 対策 を講 じているか。
(5) 夜 間 及 び 深 夜 に 指 定 通 所 介 護 以 外 の サ ー ビ ス の 提 供 によ り事 故が 発生 した場合は、(1)～(4)と同様の対応を行っているか。
□ □ □
(1) 事 業 所 ご と に 経 理 を 区 分 す る と と も に 、指 定 通 所 介 護 の 事 業 の 会 計 と そ の他の事業の会計を区分しているか。
□ □ □
(2)具体的な会計処理方法については、「指定介護老 人福 祉施 設等 取扱 指導 指 針 」 、 「 介 護 保 険 の 給 付 対 象 事 業 に お け る 会 計 の 区 分 に つ い て 」 （ 平 成 13 年3月28日老振発第18号）を参考として適切に行われているか。
□ □ □
(1)次の諸記録を整備しているか。 □ □ □
①従業者 □ □ □
②設備 □ □ □
③備品 □ □ □
④会計 □ □ □
(2) 利 用 者 に 対 す る 指 定 通 所 介 護 の 提 供 に 関 す る 次 に 掲 げ る 記 録 を 整 備 し、その完結の日から２年間保存しているか。
□ □ □
①通所介護計画 □ □ □
②提供した具体的なサービスの内容等の記録 □ □ □ ③市町村への通知に係る記録 □ □ □ ④苦情の内容等の記録 □ □ □ ⑤事故の状況及び事故に際して採った処置についての記録 □ □ □
34．契約書の 締結
利用者の保護や紛争 防止 のた め契 約書 を取 り交 わす のが 望ま しい が、 契約 を文書で行っているか。
□ □ □
第 ５ 変 更 の 届 出 等
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
指定を受けた事業所について、
ア）次のいずれかの変更があったとき □ □ □ イ) 又は再開したときは、 □ □ □ １０日以内に、その旨を指定権者に届け出ているか。 □ □ □ ・ 事業所の名称、所在地 □ □ □ ・ 申請者の名称、主たる事務所の所在地、 □ □ □ ・ 申請者の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 □ □ □ ・申請者の定款、寄附行為等及び その登記 事項 証明 書又 は条 例等 （当 該指
定通所介護事業に関するものに限る）
□ □ □
・ 事業所の平面図、設備の概要 □ □ □ ・ 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 □ □ □
・ 運営規程 □ □ □
・ 居宅介護サービス費（介護予防サービス費）の請求に関する事項 □ □ □ 33．記録の整
備
点 検 内 容
１．変更、再 開の届出（事 後）
32．会計の区 分
え
当
・ 役員の氏名、生年月日及び住所 □ □ □ ・ その他（生活相談員や機能訓練指導員等の変更など） □ □ □ ２．廃止、休
止の届出（事 前）
当 該 指 定 通 所 介 護 事 業 所 を 廃 止 又 は 休 止 す る と き は 、廃 止 、 休 止 の 日 の 1 月前まで、その旨を指定権者に届け出ているか。
□ □ □
加算等の届出（単位数が増えるもの）の 場合 は、届出 が毎 月15 日以 前に なさ れ た 場 合 は 翌月 から 、16 日以 降に なさ れた 場合 は翌 々月 から 算定 を開 始す るものとしているか。
□ □ □
事業所の体制等が、加算等 の要 件を 満た さなくな っ た 場合 は、 その 旨を 速や か に 届 出 て い る か 。（ 加 算 が 算 定 さ れ な くな っ た 事 実 が 発 生 し た 日 か ら 加 算 の算定はできない。）
□ □ □
第 ６ 介 護 給 付 費 の 算 定 及 び取 扱 い
は い
い い え
非 該 当
摘 要
介護報酬は、平成12年厚生省告示第19号の別表 「指 定居 宅サ ー ビ ス介 護給 付費単位数表」により算定されているか。
□ □ □
割引率を設定し、指定権者に届け出ている場合はその割引率により算定 して いるか。
□ □ □
実際に要した時間ではなく、通所介護計画 に位 置づ けら れた 内容 の指 定通 所 介 護 を 行 う の に 要 す る 標準 的な 時間 でそ れぞ れ所 定単 位数 を算 定し てい るか。
□ □ □
心 身 の 状 況 そ の 他利 用者 のや むを 得な い事 情に より 、長 時間 のサ ー ビ ス利 用 が 困 難 で あ る 利 用 者 に 対 し て 、 所 要 時 間 ２ 時 間 以 上３ 時間 未満 の指 定通 所 介 護を 行う 場合 は、 「所 要時 間３ 時間 以上 ５時 間未 満の 場合 」の 所定 単位 数の１００分の７０に相当する単位数を算定しているか。
□ □ □
(1) 平成12年厚生省告示第26号(厚生労働大臣が定める施設基 準) に基 づき 前 年 度 の １ 月 当 た り の 平 均 利 用 延 人 員 数 に よ る 区 分 に 応 じ た 所 定 単 位 数 （小規模、通常規模、大規模Ⅰ･Ⅱ）を算定しているか。
□ □ □
(2) 次の要件を満たしたうえで、所定単位数を算定しているか。 □ □ □
① 指定通所介護事業所におい て、 Ｐ．１の 基本 方針 に沿 った 指定 通所 介護 を行っているか。
□ □ □
② 利 用 者 の 要介 護状 態区 分に 応じ て、 現に 要し た時 間で はな く、通所 介護 計画に位置づけら れた内容の指定通所 介護 を行 うの に要 する 標準 的な 時間 で算定しているか。
□ □ □
(1) 所要時間７時間 以上 ９時 間未 満の 指定 通所 介護 の前 後に 連続 して 日常 生活上の世話を 行う場合、指定通所介護と延長サー ビスを通算 した 時間 が９ 時 間 を 超 え る 部 分 に つ い て 、次 の 区 分 に 応 じ た 所 定 単 位 数 を 算 定 し て い る か。
①９時間以上１０時間未満 ５０単位 ②１０時間以上１１時間未満 １００単位 ③１１時間以上１２時間未満 １５０単位 ④１２時間以上１３時間未満 ２００単位 ⑤１３時間以上１４時間未満 ２５０単位
□ □ □
実 際 に 利 用 者 に 対 し て 延 長 サ ー ビ ス を 行 う こ と が 可 能 な 体 制 に あ り 、か つ、 実 際 に 延 長サ ー ビ スを 行っ た場 合に 算定 して いる か。 （事 業所 の実 情に 応じ て、適当数の従業者を置くこと。）
□ □ □
(2) 前 記 (1) の 加 算 を 算 定 し て い る 場 合 、当 該 延 長 サ ー ビ スに 係る 利用 料を 別途徴収していないか。
□ □ □
次の要件を満たしている場合に、１日につき所定単位数の１００ 分の ５に 相当 する単位数を所定単位に加算しているか。
□ □ □ ４．７時間以
上９時間未満 の通所介護 の前後に連 続して日常生 活上の世話 （延長サービ ス）を行う場 合
５．中山間地 域等に居住 する者への ３．介護給付 費算定に係 る体制等に 関する届出
１．基本的事 項
２．所要時間 の取扱い
点 検 内 容
え
当
①別に厚生労働大臣が定める 地域（別表「中山間地域等 の加 算対 象地 域」 参照）に居住している利用者であること。
□ □ □
② 当 該 利 用 者 に 対 し て 通 常 の 事 業 の 実 施 地 域 を 越 え て サ ー ビ ス提 供 を 行ったこと。
□ □ □
指定権者に届け出の上、次の要件を 満たしたときに、１日につき５０単位 算定 しているか。
□ □ □
①入浴介助を行った場合に加算しているか。 □ □ □ ②清拭のみの場合に算定していないか。 □ □ □ 指定権者に届け出の上、次の要件を 満たしたときに、１日につき４５単位 算定
しているか。
□ □ □
① 歴 月 ご と に 人 員 基 準 に 規 定 す る 看 護 職 員 又 は 介 護 職 員 の 員 数 に 加 え て、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保しているか。
□ □ □
②要介護 ３～ ５で ある 利用 者の 割合 が、 前年 度（ ３月 除く）又 は算 定日 が属 する月の前３か月３０％以上か。
※ 前 年 度 の 実 績 が ６ 月 満 た な い 事 業 所 の 場 合 は 前 年 度 の 実 績 に よ る 加 算 の届け出はできない。
□ □ □
③ 指 定 通 所 介 護 を 行 う 時 間 帯 を 通 じ て 、専 ら 当 該 指 定 通 所 介 護 の 提 供 に 当たる看護職員を１名以上配置しているか。
□ □ □
④ 中 重 度 の要 介護 者で あっ ても 社会 性の 維持 を図 り在 宅生 活の 継続 に資 するケアを計画的に実施するプログラムを作成しているか。
□ □ □
(1) 指 定 権 者 に 届 け 出 の 上 、次 の 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅰ の 要 件 を 満 た し た 場 合、１日につき４６単位を算定しているか。
□ □ □
(2) 指 定 権 者 に 届 け 出 の 上 、次 の 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅱ の 要 件 を 満 た し た 場 合、１日につき５６単位を算定しているか。
□ □ □
（ 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅰ ・ Ⅱ 共 通 事 項 ）
① 機 能 訓 練 指 導 員 、 看 護 職 員 、 介 護 職 員 、生 活 相 談 員 、 そ の 他 の 職 種 の 者（以下 「機 能訓 練指 導員 等」とい う。）が 共同 して 、利 用者 ごと のそ の目 標、 実施時間、実施方法等を内容とする個別機能訓練計画を作成しているか。
□ □ □
②当該計画に基づき、個別機能訓練を行っているか。
※ 通 所 介 護 計 画 の 中 に 、個 別 機 能 訓 練 計 画 に 相 当 す る 内 容 を 記 載し 、そ の記載をもって個別機能訓練計画の作成とすることも可。
□ □ □
③個別機能訓練計 画に 基づ き行 った 個別 機能 訓練 の効 果、実施 方法 等に ついて評価を行っているか。
□ □ □
④ 個 別 機 能 訓 練 を 行 う 場 合 は 、機 能 訓 練 指 導 員 等 が居 宅を 訪問 した 上で 利用者の居宅での生活状況(起居動作 、Ａ ＤＬ 、ＩＡＤ Ｌ等 の状 況） を確 認し 、多 職種共同で個別機能訓練計画を作成した上で実施しているか。
□ □ □
⑤ ３ヶ 月に １回 以上 、利 用者 の居 宅を 訪問 し、 利用 者の 居宅 での 生活 状況 を確認した上で、利用者又はその家族に対し、個 別機 能訓 練計 画の 内容 （評 価 を 含 む ） や 進 捗 状 況 等 を 説 明 し 、記 録 す る とと も に 訓練 内容 の見 直し 等を 行っているか。
□ □ □
⑥評価内容や 目標 の達 成度 合い について 、当 該利 用者 を担 当す る介 護支 援 専 門 員 等 に 適 宜 報 告 ･ 相 談 し 、必 要 に 応 じ て 利 用 者又 はそ の家 族の 意向 を 確 認 の 上 、当 該利 用者 のＡ ＤＬ 及び ＩＡ ＤＬ の改 善状 況を 踏ま えた 目標 の見 直しや訓練内容の変更など適切な対応を行っているか。
□ □ □
⑦ 個 別 機 能 訓 練 に 関 す る 記 録 ( 実 施 時 間、 訓練 内容 、担 当者 等) は利 用者 ごとに保管され、常に当該事業所 の個 別機 能訓 練の 従事 者が 閲覧 可能 であ るか。
□ □ □ ８．個別機能
訓練に係る 加算（Ⅰ・Ⅱ） ６．入浴介助 加算
サービス提供 加算
え
当
（ 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅰ ）
①提 供時 間帯 を通 じて 、機 能訓 練指 導員 の職 務に 専従 す る 常勤 の理 学療 法 士 、 作 業 療 法 士 、 言 語 聴 覚 士 、 看 護 職 員 、 柔 道 整 復 師 又 は あ ん 摩 マ ッ サージ指圧師（以下「理学療法士等」という。）を１名以上配置しているか。
※ 非常 勤の 理学 療法 士等 が配 置さ れて いる 曜日 につ いて は、加算 の対 象と はならない。
※ 常 勤 の 理 学 療 法 士 等 が 配 置 さ れ て い る 曜 日 に つ い ては 、あ ら か じめ 定め ら れ 、利 用 者 や 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 に 周 知 さ れ て い る 必 要 が あ る 。ま た 看 護職員との兼務不可。
□ □ □
②機能訓練の 項目 の選 択に つい ては 、機 能訓 練指 導員 等が 、利 用者 の生 活意欲が増進されるよう利用者の選択を援助しているか。
□ □ □
③ 利 用 者 が 選択 した 項目 ごと にグ ルー プ に 分か れて 活動 する こと で、 心身 の状況に応じた機能訓練が適切に提供されているか。
□ □ □
④ 機 能 訓 練 指 導 員 等 は 、利 用者 の心 身の 状態 を 勘 案し 、項 目の 選択 につ いて必要な援助を行っているか。
□ □ □
（ 個 別 機 能 訓 練 加 算 Ⅱ ）
① 専 ら 機 能訓 練指 導員 の職 務に 従事 す る 理学 療法 士等 を１ 名以 上配 置し ているか。
※１週間のうち特定の曜日だけ理学療法士等が配置 している 場合 は、 理学 療 法 士 等 が 配置 され る曜 日は あら かじ め定 めら れ、 利用 者や 居宅 介護 支援 事業者に周知されている必要がある。また看護職員との兼務不可。
□ □ □
②身体機能そのも のの回復が 目的 では なく、残 存す る身 体機 能を 活用 して 生活機能の維持･向上 を図 り、 利用 者が 居宅 にお いて 可能 な限 り自 立し て暮 らし続けることを目的として実施しているか。
※ 具 体 的 に は 、 適 切 な ア セ ス メ ン ト を 経 て 利 用 者の ＡＤ Ｌ及 び ＩＡＤ Ｌの 状況 を 把 握 し 、日 常 生 活 に お け る 生 活 機 能 の 維 持 ・向 上に 関す る目 標（１人 で入 浴 が 出 来 る よ う に な りた い 等 ） を 設 定 の う え 、当 該 目 標 を 達 成 す る た め の 訓 練。
□ □ □
③ ② の 目 標 に つい て は 、利 用 者 又 は 家 族 の 意 向 及 び 担 当 す る 介 護 支 援 専門員の意見も 踏まえ策定し、当該利用者の意欲向上 につ なが るよ う、 段階 的な目標を設定す るなど可能な限り具体的か つ分 かりやす い目 標と して いる か。
□ □ □
④類似の目標を 持ち同 様の 訓練 内容 が設 定さ れた ５人 程度 以下 の小 集団 （個別対応含む）に対して機能訓練指導員が直接機能訓練を行っているか。
□ □ □
⑤概ね週１回以上実施しているか。 □ □ □ ⑥ 機 能 訓 練 指 導 員 が 配 置 さ れて いる 日に 、直 接訓 練を 受け た利 用者 のみ
算定しているか。
※個別機能訓練加算（Ⅰ）を 算定している者が、同一日に 個別 機能 訓練 加算 （ Ⅱ ） に 係 る 訓 練 を 実 施 し た 場 合 は 、 同 一 日 で あ っ て も 個 別 機 能 訓 練 加 算 （Ⅱ）を算定できるが、この 場合 は個 別機 能訓 練加 算（ Ⅰ） に係 る 常 勤専 従の 機 能 訓 練 指 導 員 と は 別に 個別 機能 訓練 加算 （Ⅱ ）に 係る 機能 訓練 指導 員の 配置が必要。
□ □ □
⑦ 心 身 機 能 の 働 き か け だけ では なく、Ａ ＤＬ （食 事、 排せ つ、入浴 等） やＩＡＤ Ｌ （ 調 理 、 洗 濯 、掃 除 等 ） な ど の 「 活 動 」 へ の 働 き か け や 、役 割 の 創 出 や 社会 参 加 の 実 現 とい った 「参 加」 への 働き かけ を行 い、 「心 身機 能」 、「 活動 」、 「参 加」といった「生活機能」にバランスよく働きかけているか。
□ □ □
指 定 権 者 に 届 け 出 の 上 、次 の 要 件 を 満 た し て い る 場 合 に 、 １ 日 に つ き ６ ０単 位を算定しているか。
□ □ □ ９．認知症加
え
当
① 歴 月 ご と に 人 員 基 準 に 規 定 す る 看 護 職 員 又 は 介 護 職 員 の 員 数 に 加 え て、看護職員又は介護職員を常勤換算方法で２以上確保しているか。
□ □ □
②「日常生活に支障を来す おそれのあ る 症 状又 は行 動が 認め られ るこ とか ら 介 護 を 必 要 と す る 認 知 症 の 者 」 （ 日 常 生 活 自 立 度 ラ ンク Ⅲ、Ⅳ又 はＭ に該 当 す る 者 ） の 割 合 が 、前 年度 （３ 月除 く） 又は 算定 日が 属す る月 の前 ３か 月２ ０％以上か。
※ 前 年 度 の 実 績 が ６ 月 満 た な い 事 業 所 の 場 合 は 前 年 度 の 実 績 に よ る 加 算 の届け出はできない。
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③ 指 定 通 所 介 護 を 行 う 時 間 帯 を 通 じ て 、専 ら 当 該 指 定 通 所 介 護 の 提 供 に 当 た る 認 知 症 介 護 に 係 る 専 門 的 な 研 修 ※ を 修 了 し た 者 を １ 名 以 上 配置 して いるか。
※認知症介護に係る専門的な 研修 とは 、認 知症 介護 指導 者研 修、認知 症介 護実践リーダー研修、認知症介護実践者研修をいう。
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④ 認 知 症 の 症 状 の 進 行 の 緩 和 に 資す るケ アを 計画 的に 実施 す る プ ロ グラ ムを作成しているか。
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指 定 権 者 に 届 け 出 の 上 で 、次 の 要 件 を 満 た し た 場 合 、 １ 日 に つ き ６ ０単 位を 算定しているか。
※ただし９．認知症加算を算定している場合は、算定しない。
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①若年性認知症利用者（初老 期に おけ る認 知症 によ っ て 要介 護者 とな った 者）に対し、指定通所介護を行っているか。
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② 受 け 入 れ た 若 年 性 認 知 症 利 用 者 ご と に 個 別 に 担 当 者 を 定 め ､ そ の 者 を 中心に、当該利用者の特性やニーズに応じたサービス提供を行っているか。
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指定権者に届け出の上で、次の要件を満たした場合、１ 月２ 回を 限度 とし て１ 回につき１５０単位（３月以内の期間に限る）を算定しているか。
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①管理栄養士を１名以上配置しているか。 □ □ □ ② 栄 養 改 善 加 算 を 算 定 し て い る 利 用 者 は 、 次 の ア か ら オ の い ず れ か に 該
当 す る 者 で あ っ て 、栄 養 改 善 サ ー ビ ス の 提 供 が 必 要 と 認 め ら れ る 者 で あ る か。
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ア ＢＭＩが１８．５未満である者 □ □ □ イ １～６ヶ月間で３％以上の体重の減少が認められる者又は「地域支 援事
業 の 実 施 に つ い て 」 （ 平 成 18 年 6 月 9 日 老 発 第 0609001 号 厚 生 労 働 省 老 健 局 長通知）に規定する基本チェックリストのNo.11の項目が「１」に該当する者
□ □ □
ウ 血清アルブミン値が３．５g/dl以下である者 □ □ □ エ 食事摂取量が不良（７５％以下）である者 □ □ □ オ その他低栄養状態にある又はそのおそれがあると認められる者 □ □ □
③次のような問題を有す る者 につ いて は、前記 アか らオ のい ずれ かの 項目 に該当するかどうか、適宜確認しているか。
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・口腔及び 摂食・嚥下機能の問題（基本チェ ック リス トの 口腔 機能 に関 連す る(13)、(14)、(15)のいずれかの項目において「１」に該当する者などを含む。）
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・生活機能の低下の問題 □ □ □
・褥瘡に関する問題 □ □ □
・食欲の低下の問題 □ □ □
・閉じこもりの問題（基本チェックリストの閉じこも りに関連す る(16)、(17) のい ずれかの項目において「１」に該当する者などを含む。）
□ □ □
・ 認 知 症 の 問 題 （ 基 本 チ ェッ ク リス ト の 認 知 症 に 関 連 す る (18) 、 (19) 、 (20) の いずれかの項目において「１」に該当する者などを含む。）
□ □ □ 11．栄養改善
え
当
・うつの問題(基本チェックリストのうつに関連す る (21)から(25)の項 目に おい て2項目以上「１」に該当する者などを含む。)
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④ 利 用 者 の 栄 養 状 態 （ 低 栄 養 状 態 の リ ス ク ） を 利用 開始 時に 把握 し、 管理 栄 養 士 、看 護 職 員 、介 護 職 員 、 生 活 相 談 員 そ の 他 の 職 種 の 者 が 共 同 し て 、 利用者ごとの摂食・嚥下機能及び 食形態にも配慮した栄養ケア計画を作 成し ているか。
□ □ □
栄養改善サービスの提供は次の手順でされているか。 □ □ □
ア 利 用 開 始 時 に 管 理 栄 養 士 が 中 心 と な っ て 、利 用 者ご との 摂食 ・嚥 下機 能 及 び 食 形 態 に も 配 慮し つつ 、栄 養状 態に 関す る解 決す べき 課題 の把 握を 行っているか。
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イ 管理栄養士、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者 が共 同 し て 、栄 養 食 事 相談 に関 す る 事項 （食 事に 関す る内 容の 説明 等） 、解 決す べ き 栄 養 管 理 上 の 課 題 等 に 対 し取 り組 むべ き事 項等 を記 載し た栄 養ケ ア計 画を作成しているか。
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ウ 作 成 し た 栄 養 ケ ア計 画 に つい て は 、栄 養改 善サ ー ビ スの 対象 とな る利 用者又はその家族に説明し、その同意を得ているか。
※ 栄養ケア計画に相当す る内容を 通所介 護計 画の 中に 記載 す る 場合 は、 その記載をもって栄養ケア計画の作成に代えることができる。
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⑤ 利 用 者 ご と の 栄 養 ケ ア 計 画 に 従 い 、管 理栄 養士 等が 栄養 改善 サー ビス を行っているとともに、利用者の栄養状態を定期的に記録しているか。
※ 指 定 通 所 介 護 サ ー ビ ス の 提 供 の 記 録 に お い て 、 利 用 者 ご と の 栄養 ケア 計 画 に 従 い 管 理 栄 養 士 が 利 用 者 の 栄 養 状 態 を 定 期 的 に 記 録 す る 場 合 は 、 当該記録とは別に栄養改善加算の算定のために記録する必要はない。
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栄 養 改 善 サ ー ビ ス を 提 供 す る 際 、栄 養ケ ア計 画に 実施 上の 問題 点が あれ ば直ちに当該計画を修正しているか。
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⑥利用者ごとの栄養ケア計画の進捗状況を定期的に評価しているか。 □ □ □
利 用 者 の 栄 養 状 態 に 応 じ て 、定 期 的 に 、利用 者の 生活 機能 の状 況を 検討 し 、 概 ね ３ か 月 ご と に 体 重 を 測 定 す る 等 に よ り栄 養状 態の 評価 を行 っ て いる か。
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評価の結果を担当 介護 支援 専門 員や 主治 の医 師に 対し て情 報提 供し てい るか。
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⑦定員超過又は人員欠如による減算に該当していないか。 □ □ □
⑧ ３ か 月 を 超 え て 算 定 す る 場 合 、概 ね ３ 月 ご と の 評 価 の 結 果 、 ② の ア から オ ま での い ず れ か に 該 当 す る も の で あ っ て 、 継 続的 に管 理栄 養士 等が サー ビス提供を 行うことにより、栄養改善の効果が期待 でき ると 認め られ るも のに ついて、継続的に栄養改善サービスを提供しているか。
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指定権者に届け出の上、次の要件を 満たした場合、１月２回を限度として １回 につき１５０単位（３月以内の期間に限る）算定しているか。
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① 言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員を１名以上配置しているか。 □ □ □
② 利用者の口腔機能を利用開始時に把握 し、言語 聴覚 士、 歯科 衛生 士、 看 護 職 員 、 介 護 職 員 、 生 活 相 談 員 そ の 他 の 職 種 の 者 （ 以 下 、 「 多 職 種 」 と い う ） が 共 同 し て 、利 用 者 ご と の 口腔 機能 改善 管理 指導 計画 （多 職種 が共 同し て取り組むべき事項等を記載）を作成しているか。
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ま た 、利 用 開 始 時 に 言 語 聴 覚 士 、 歯 科 衛 生 士 又 は 看 護 職 員 が 中 心 と な っ て、利用者ごとの口腔清潔、摂食・嚥下機能に関す る解決す べ き課 題の 把握 を行っているか。
□ □ □ 12．口腔機能
