妊産婦医療費受給資格証交付申請書

第２条関係

_{妊産婦医療費受給資格証交付申請書}

先 上越市長

申 請 日 成 日

申 請 者

妊 産 婦

氏 名

○

審査 こ 課 職員 私 配偶者 課税

台帳 閲覧す こ 承諾します

生 日 昭和

成 日

母 子 健 康

手 帳 番 号 NO.

住 所

上越市

電話

妊 婦 届 出 日 成 日

分 娩 予 日 成 日

加 入 保 険

被保険 者氏名

保 険 証

記号・番号

記号 番号

保険者

番 号 保 険 者 名

振 込 口 座

助

成

金

金 融

機関名

銀 行

労働金庫

信用金庫

信用組合 支店 農 協

口 座 番 号

口 座 名 義 妊産婦本人

注：太枠欄 記入し く さい

記載さ 個人情報 妊産婦医療費助成事業に関す 業務以外に 使用しませ

受 理 日

処 理 欄

資 格 無

資 格 証 番 号 受 給 期 間

・ 無 妊 － 成 日 ら