全文
住所 氏名 ㊞
下記のとおり、無職であることを申し立てします。 この内容に虚偽はありません。
また、提出にあたり、下記について誓約します。
・ この申し立てに錯誤があり、市から所得を確認できる書類の提出を求められ た場合は、必ず提出します。
・ この申し立てに虚偽があった場合や、必要な書類が提出できなかった場合は 、 近傍家賃（書類未提出の場合の家賃）の設定となっても、異議は申しません。
記
私は下記の理由により、
平成 年 月
昭和・平成 年 月から まで無職です。 現 在
（↑該当する方に○をして記入のこと）
無職の理由（いずれか一つに○）
・自己都合（家庭の事情、転職など）で退職したため。 ・定年退職した。
・勤務先の倒産やリストラなどの後、就職していないため。 ・病気や障がいなどで就職していないため。
・その他の理由（理由を記入： ）
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