廃 止
月 再 開
川崎市 水道事業管理者 殿
指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 休 止 届 出 書
届出をします 届出者
再開
日
備考 こ 用紙 大きさ 日本工業規格Ａ列 番とすること ナ
氏 名 又 名 称
住 所
ナ 代 表 者 氏 名
廃止・休止・再開 月日
廃止・休止・再開 理由
水道法第２ 条 ７ 規定に基づき 給水装置工事 事業
廃止 休止
記入例
再開
備考 こ 用紙 大きさ 日本工業規格Ａ列 番とすること ナ
氏 名 又 名 称
住 所
ナ 代 表 者 氏 名
廃止・休止・再開 月日
廃止・休止・再開 理由
マ マ ュウウスイソウチ シ イシャ
事業を 時休業するため
○○給水装置工業株式会社
成○○ ○○月○○日 給装 太郎
○○市○○区○○町○ 目○○番地 届出者
キュウソウ タロウ
○○給水装置工業株式会社
水道法第２ 条 ７ 規定に基づき 給水装置工事 事業 届出をします 廃止
休止 廃 止
○○ 月 ○○ 成 ○○
再 開
日 川崎市 水道事業管理者 殿
指 定 給 水 装 置 工 事 事 業 者 休 止 届 出 書 該当するものにマルをしてください。
該当するものにマルをしてください。
該当するものにマルをしてください。 該当するものにマルをしてください。
窓口に提出する日付を記入してください。
