フ リ ガ ナ
国 保 証
高 齢 証
性
登 録
回 収
回 収
□ 健康保険証
1 世帯主
□ 年金手帳2
□ 後期高齢証3
□ 住基カードＡ4
□ 在留カード5
転 出 届
（ 郵 送 届 出 用）
（兼 国民健康保険被保険者資格喪失届・後期高齢者医療連絡票）カード回収 通知 所長
転 出 証 明 書 番 号
（ ）
住
記
受付 入力 審査
証第 号
※ 世帯主が転出され同一世帯のご家族の方が残る場合、残る ご家族の氏名と新続柄を記入
証回収 審査
□ 住基カードB
□ 介護保険証
国
保
受付 入力 証発行
□ 特永証
□ 付 記
受付 担当
世帯主転出に伴う続柄変更（新続柄）
本
人
確
認
□ 運転免許証
□ パスポート
届
出
人
本人または同一世帯の方 ※ 署名してください。
氏名 練馬 太郎
Ｔ Ｅ Ｌ 03- ｘ ｘ ｘ - xxxx
日中連絡が取れる連絡先を記入代
理
人
住所
氏名
本人との関係（ ）Ｔ Ｅ Ｌ
※ 日中連絡が取れる連絡先を記入 届 出 の 区 分□ 一 部
□ 全 部
有 無
有 無
本 扶
済 未
済 未 済
未
有 無
済 未
有 無
有 無
5
明 大 昭 平 西 暦
年 月 日 男
女
有 無
有 無
有 無
本 扶
済 未
済 未
練馬 二郎
済 未
有 無
済 未
有 無
有 無
4
ネリマ ジロウ
明 大 昭 平 西暦 １５ 年 ７ 月 １ 日
男 女
子
有 無
有 無
有 無
本 扶
済 未
済 未
練馬 一子
済 未
有 無
済 未
有 無
有 無
3
ネリマ カズコ
明 大 昭 平 西暦 １０ 年 ５ 月 １ 日
男 女
子
有 無
済 未
済 未
練馬 花子
済 未
有 無
済 未
有 無
有 無
有 無
本 扶
済 未 有
無
済 未
練馬 太郎
済 未
有 無
有 無 有
無
済 未
有 無
本 扶
2
ネリマ ハナコ
明 大 昭 平 西暦 ４５ 年 ３ 月 １ 日
男 女
妻
有 無
退 職 者 医 療
負 担 区 分 証 発 行
後 期 高 齢
回収
1
ネリマ タロウ
明 大 昭 平 西暦 ４０ 年 １ 月 １ 日
男 女
世帯主
【転出証明書の送付方法】
（国外転出を除く）
どちらかにチェックしてください。
■ 簡易書留（ 推奨）
□ 普通郵便
※ 送付方法に応じた切手を返信 用封筒に貼付すること。
続 柄 備 考
登 録
介護保険 被保険者 番 号
受 給 証 発 行
国 保 資 格 今まで
の住所
練馬区 番
豊玉北６
丁目１２
（番地）１
号 （方書）区役所マンション１０１
ネリマ タロウ 喪失年月日 国保証記号・ 番号
有 無
有 無
転出する人全員の氏名（ フ リ ガナ） 生年月日
練 馬 区 長 殿 下記のと おり 届けます。
太
ワ
ク
の
な
か
を
ボ ー
ル
ペ
ン
で
お
書
き
く
だ
さ
い 。
届出日
平成 2 7 年 1 1 月 2 0 日
新しい 住所
東京都 ○ ○ 区 △ △ 町 １−２−３
□ □ マンション１０１
印 鑑 登録証
住 基 カード
転出（予定） 年月日
平成 2 7 年 1 2 月 １ 日 国民健康保険 入力・ 未入力
世 帯 主
