様式第２９号（第２８条関係）
建築計画概要書等の写し交付申出書
狭山市建築基準法施行細則第２８条第１項の規定により、建築計画概要書等の 写しの交付を受けたいので申し出ます。
年 月 日
（宛先）狭山市長
申出者住所 氏名 電話
使 用 目 的
建築主（築造主・所 有者）住所・氏名
敷地の位置・所在地 狭山市
確認済証交付年月日 年 月 日
確 認 済 証 番 号 第 号
建築計画概要書等の 写しの種類及び件数
□建築計画概要書の写し 件 □築造計画概要書の写し 件 □定期調査報告概要書の写し 件 □定期検査報告概要書の写し 件 □その他（ ） 件 備 考
（注）１ 該当するものの□内にレ印を記入すること。
２ 建築設備に係る定期検査報告概要書の写しの交付を申し出る場合は、備考 欄にその旨を記入すること。
受付欄 交付年月日 手数料 決裁欄
公印
平成
年 月 日 円
課長 主幹 主査 担当
※ 下記は記入しないでください
