申請書 東御市（とうみし）|有料道路の時間帯割引回数通行券を販売しています|人と自然が織りなす しあわせ交流都市 とうみ

領 収 印 料道路割引回数券 購入申請書

№ 成 日

申請先

東御市長

_申請者

住 所 氏 名 _電話番号

下記 購入申請しま

記 料道路

車種

・三才山ﾄﾝﾈﾙ 料道路 普通・軽 ・ 井寺ﾄﾝﾈﾙ 料道路 普通

・新和田ﾄﾝﾈﾙ 料道路 普通・軽 ・白馬長野 料道路 普通・軽

購入枚数・金 額

枚 円

利用用途 ・通勤 ・通学 ・通院 ・そ 他

住所確認 ・運転免許証 ・保険証 ・そ 他 割引回数券 つい

・記載 料道路 い 午前６時 ¹⁰ 時ま 及び 午後４時 ９ 時ま

限 利用 時間帯割引回数券 時間帯以外 利用 ま

ま 本割引回数券 払い戻し 出来ま 注意く い

申請時 持参い くも

・ 東 御 市 住 所 確 認 運 転 免 許 証 保 険 証 持 参 う え

提示く い

本申請書 記入 つい

・申請 方 住所 氏名 記入く い 印鑑 必要あ ま

・購入 希望 料道路 車種 ○ 付け 購入枚数 金額 記入く い

10_{枚 つ 購入} 1 _{回 最高 100 枚ま 購入 ま}

・利用用途 主 利用 用途 ○ 付け く い そ 他 場合

_{記入く い}

・住所確認 持参い くも ○ 付け く い そ 他 場合

_{記入く い}

※市記入欄

□住所確認 □代金 □管理台帳 □現金出納簿