許可 第 号 年 月 日 淡路市立文化ホール利用許可申請書
淡路市教育委員会 様
住 所 氏 名
電話番号（ ） ― 淡路市立文化ホールの設置及び管理に関する条例第７条第１項の規定により、ホール の利用の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
利 用 目 的
（ 行 事 名 等 ） 会責 任 者 場 電話 利 用 日 時 年 月 日（ 曜日）午 時 分から 年 月 日（ 曜日）午 時 分まで
利 用 内 容 □ 営業行為 □ その他 入場予定 人 数 人
□ しづかホール
□ アソンブレホール ※ 使用料 ※ 加算料 ※ 使用料合計
□ 北淡センター
□ サンシャインホール ホ ー ル 利 用 時 間 区 分
準 備 時 分から 時 分まで 舞台練習 時 分から 時 分まで 開演時間 時 分から 時 分まで 片 付 け 時 分から 時 分まで リ ハ ー サ ル 室 利用時間 時 分から 時 分まで ロ ビ ー 利用時間 時 分から 時 分まで ギ ャ ラ リ ー 利用時間 時 分から 時 分まで 会議室（１・２） 利用時間 時 分から 時 分まで 研 修 室 ・ 和 室 利用時間 時 分から 時 分まで 附 属 設 備 □有（別紙明細書のとおり ）□無 持 込 電 気 機 器 □有（ ）□無
入 場 料 □有料（前売 ・当日 ）□無料 ※使用料の合計金額 入 場 方 法 □指定席 □自由席 □整理券
□招待券 □一般入場不可
□その他（ ） ※使用料領収（控） 設 備 等 の 操 作 □有（ ）□無
備 考
上記の金額を領収しま した。 年 月 日
領収印 備考 １ □については、該当するものに、レレレレ印を記入してください。
２ ※印の欄は、記入しないでください。
３ 太線枠内の申請内容を確認の上、提出してください。
４ 指定管理者がこの様式を使用するときは、必要な修正を加えること。
