認定権者記載欄
様式第５－ イ －
中小企業信用保険法第 条第５項第５号 規定 認定申請書 イ－
成 日
山陽小 田市長 藤 田 剛 様
申請者
住 所 氏 名 印
私 業 注 営 い 記 注
生 い た 経営 安定 支障 生 中小企業信用保険法第 条第５項第
５号 規定 基 認定さ う 願い
記
売 高等
－ 主た 業種 減少率 ％ ×100
全体 減少率 ％
：申込時点 け 最近 間 売 高等
主た 業種 売 高等 全体 売 高等 ： 期間 対応 前 間 売 高等
主た 業種 売 高等 全体 売 高等
注 本様式 主た 業 最近 間 売 高等 最 大 い 業 属 業種 主た 業
種 指定業種 あ 場合 あっ 主た 業種及び申請者全体 売 高等 双方 認定基
準 満た 場合 使用
注 主た 業 属 業種 日 本 標 準 産 業 分 類 細 分 類 番 号 細 分 類
業 種 名 記 載
注 販売数 減少 又 売 高 減少 等 入
留意 項
本認定 別 金融機関及び信用保証協会 金融 審査 あ
市町村長又 特別区長 認定 受けた後 本認定 効期間 金融機関又 信用保証協会
対 経営安定関連保証 申込 行うこ 必要
成 日
申請 相違 いこ 認定
注 本認定書 効期間： 成 日 成 日
