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政策目標と重点課題
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第１節
基本理念と政策目標
第２節
重点課題に対する取り組み
第１節
基本理念と政策目標
政策目標１
介護保険法の基本的理念や介護保険制
度の目的である「高齢者の自立支援」の
考え方を再認識し、高齢者本人が日常生
活の中で、健康や自立した生活を保つ努
力を行うことが重要です。
政策目標３
「平成２７年の高齢者介護」において
は、「高齢者の尊厳を支えるケアの確立」
を前提として、介護保険制度を安定した
持続可能なものとすることが重要です。
政策目標２
「地域包括ケアの実現」や「医療提供
体制の充実」等により、高齢者が住み慣
れた地域で生活を維持継続できるように、
家族や地域で支援していくことが重要で
す。 基本理念
政策目標 ３
尊厳を保ち、
生きがいを持っ
て暮ら
せるまちづく
り
政策目標 １
健やかに自立し
た生活を続けら
れるまちづく
り
政策目標 ２
住み慣れた地域でみんなが支え合う
まちづく
り
地域のきずなを大切にし、高齢者が安心して暮らせるまちの構築
自助
互助
第１節 政策目標
＜地域包括ケアシステム＞
高齢者が可能な限り住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を
営むことができるよう、高齢者のニーズに応じて、医療、介護、予防、住まい、生活
支援サービスを切れ目無く提供する環境のことです。
かかりつけ医
地域密着型サービス
グループホーム
小規模多機能型 居宅介護 訪問看護
複合型サービス
地域包括支援センター
ケアマネジャー
在宅医療連携拠点機能
包括的マネジメント機能
住まい
サービス付高齢者住宅
生活支援
・配食サービス ・オムツ支給
有料老人ホーム 定期巡回・随時対応型
訪問介護看護
医療
予防
介護
地域包括ケアシステムのイメージ図
地域のサポート
・自治会・民生委員・児童委員 ・認知症サポーター
・介護予防アドバイザーなど
第２節
重点課題に対する取り組み
「基本理念」及び３つの「政策目標」を実現させるために、第５期計画においては、
第４期計画の趣旨を引き継ぎながら、次の５つの「重点課題」を設定し、計画期間中に
おいて特に留意して取り組むこととしています。
１
地域のネットワークの強化と
２
社会参加・生きがいづくりの支援
３
介護予防の推進
４
認知症予防・支援体制の強化
５
介護保険制度の適切な運営
支援体制の充実
第２節 重点課題に対する取り組み
基
本
方
針
高齢者が、住み慣れた地域で安心して生活していくためには、医療・介護・予防・
生活支援・住まいの総合的なサービスの提供、いわゆる地域包括ケア体制の確立が必
要になります。そのために、今後とも本市における介護保険事業や高齢者福祉施策は、
「地域づくり」を基本に進めていくことが重要になります。高齢者が在宅でより安心
して生活できるよう、地域包括支援センターを中心として、民生委員・児童委員やボ
ランティア・ＮＰＯ等（地域の社会資源）及びサービス提供事業者と連携し、ネット
ワークの強化を図ります。
また、市と地域包括支援センターで構成する「医療と介護の連携プロジェクトチー
ム」や関係機関、団体で構成する「宮崎市医療と介護の連携ネットワーク会議」を設
置し、医療と介護の連携についても取組みを強化します。
《具体的な取り組み》
( 1) 中核を担う「地域包括支援センター」の設置
高齢者が地域で安心して生活できるよう、何らかの支援やサービスの必要な高齢者
（げんかつ高齢者※ 1）や軽度の要介護認定者（要支援１・２）に対するケアマネジメ
ント、在宅介護に関する総合相談等の実施機関として、「地域包括支援センター」を設
置しています。
高齢者やその家族の相談や支援をワンストップで実施することを目的とした地域包
括支援センターは、市内１８箇所（※ 2）に設置しており、保健師や社会福祉士、更に
は主任ケアマネジャー等の専門職種を配置しており、高齢者の多様な課題への対応が可
能となっています。
また、地域の高齢者の情報集約拠点としての機能も有することから、介護サービス提
供事業所、民生委員・児童委員及び薬剤師などの相談協力員と連携し、地域の高齢者の
実態把握に努めるなど、更なる地域包括支援センターの機能の充実を図っていきます。
【重点課題１】地域のネットワークの強化と支援体制の充実
宮崎市
地域包括支援センター
連携 センター運営事業委託
地域ケア体制構築 介 護 予 防 推 進 介 護 予防マネジメント
指示事項の伝達 運営方針の協議
居宅介護支援事業所など
担当圏域内における介護提供事業所との連携
※ 1
「げんかつ高齢者」とは、要介
護・要支援状態になる恐れの
高い高齢者のことです。
げんか つ」とは 、「いつまでも
元 気 で活 動 的 であ ってほ し
い」と願 い宮 崎 市 でつけた通
称です。 ※ 2
( 2) 地域包括支援センターとサービス提供事業者との連携
地域包括支援センターを中核とした地域包括ケア体制が十分機能するためには、
担当する日常生活圏域内に存在する居宅介護支援事業所を始め介護サービス提供事
業者等と密接な連携を図る必要があります。
従いまして、主任ケアマネジャーを中心に、要介護認定者の自立支援に向けての
ケアマネジメント作成に関する質の向上や関係機関との多面的なコーディネートを
図るため、これらの事業所との情報交換や研修の充実に努めます。
( 3) 高齢者を取り巻く関係機関と地域の社会資源との連携
地域包括支援センターは、専門職員を常勤で配置することにより、支援困難なケ
ースへの対応が、常時実施できる体制を維持することを目的の一つとしています。
しかしながら、高齢者を取り巻く課題は多種多様であるため、場合によっては地
域包括支援センターだけでは対応できない困難ケースも発生することが想定されま
す。その場合は、関係行政機関や医療機関、サービス提供事業者をはじめ、地域で
活動している民生委員・児童委員、ボランティア等の社会資源との連携により、サ
ービス利用者・介護者等に対する適切な相談支援に努めます。
《地域包括支援センターの 3 専門職種》
社会福祉士
主任介護支援
専門員
保健師又は経験
のある看護師
行政機関、保健所、医療 機関、児童相談所など必 要なサービスへと導く 多面的（制度横断的支援）の展開
アセスメントの実施 ↓
プランの策定 ↓ 事業者による プログラム実施
↓
再アセスメントの実施 介護予防マネジメント
予 防 給 付 ・ 介 護 予 防 事 業 包括的・継続的マネジメントの支援
・日常的個別指導
・支援困難事例への指導・助言 ・地域でのケアマネジャーの ネットワークの構築
多種職協働・連携の実現
連携
ケアチーム
主治 ケアマネ
長期継続ケアマネジメント
被保険者
相談
第２節 重点課題に対する取り組み
( 4) 各地域の専門機関による高齢者に関する相談支援の実施
地域における総合相談は市内１８箇所に設置された地域包括支援センターが担っ
ています。
今後さらに、地域に根ざした高齢者の実態把握や相談・支援を行う体制を充実す
るために、保健師や社会福祉士等の専門職種が配置された地域包括支援センターの
機能を生かすとともに、関係機関との連携強化に努めます。
( 5) 地域に根ざした地域組織による見守り活動
地域では自治会、民生委員・児童委員、さんさんクラブ、各種ボランティア団体
等 の地域組織 により高齢 者の見守り 活動やふれ あい会食会 などが実施 されて い ま
す。しかしながら、これらの活動の開催頻度や内容には、地域によって差が生じて
おり、地域活動のコーディネートを行う人材やリーダーシップを発揮できる人材の
有無が大きく左右しています。
今後は、各種組織を担当する部署や地域協議会・社会福祉協議会等と連携協力し
ながら、地域活動を担う人材の発掘や育成に取り組み、地域に根ざした地域組織に
よる見守り活動の充実に努めます。
（6) 地域密着型サービスの計画的整備
可能な限り住み慣れた地域での生活を維持することを目的として、「地域密着型
サービス」が平成１８年度から創設され、計画的な整備を行なってきました。しか
しながら、概ね計画どおりに整備されたサービスがある一方で計画値に満たないサ
ービスがあり、今後の高齢化の進展に伴う認知症高齢者の増加への対応や、地域密
着型サービスの目的である継続して地域で生活するための施設の整備が課題となっ
ています。
また、平成２４年度から、医療との連携を強化することにより単身・重度の要介
護者等に対応できるよう、「２４時間対応の定期巡回・随時対応サービス」や「複合
型サービス」が創設され、利用者にとって選択肢の幅が広がり、よりきめ細やかな
サービスが提供できるようになります。
そのため、本市では、認知症高齢者が要介護認定者の約半数を占める現状を考慮
し、在宅系サービスについては、「２４時間対応の定期巡回・随時対応サービス」、
「複合型サービス」、「小規模多機能型居宅介護」、「認知症対応型通所介護」の整備
を進め、居住系サービスについては、「認知症対応型共同生活介護」の整備に特化し
基
本
方
針
自立と相互扶助の精神に満ちた豊かで活力ある地域社会の形成を図り、高齢者が健や
かで誇りと生きがいを持って活躍できるよう、高齢者の積極的な社会参加を促進してい
きます。また、老人クラブ（さんさんクラブ）や各種団体等の活動を支援し、機能の充
実を図るとともに、高齢者の社会参加に関する広報、啓発、情報提供等に努めます。
《具体的な取り組み》
( 1) 生きがいづくり活動の推進
これから一層進展する高齢化社会の中にあって、高齢者の多様なライフスタイルに
応じて、一人ひとりが充実した人生を送れるように、高齢者の心身の健康づくり、就
業、ボランティア活動、趣味、スポーツ、生涯学習などを通した生きがいづくり活動
等の施策の充実に努めます。
老人クラブは、生活を豊かにする活動を通して思い
やりのある豊かな地域社会の実現に取り組んでいます。
今後、高齢者が互いに支えあい、励まし合いながら、
楽しみを共にし、長寿の喜びを実感できるよう、地域
の老人クラブを中心に、高齢者の各種グループやサー
クル活動の支援に努めます。
( 2) 地域の社会活動への参加支援
高齢者が地域の中で生き活きと暮らすためには、高齢者が地域社会の一員として、
社会活動へ積極的に参加することが重要です。そのためには、地域での高齢者の活動
を拡充し活性化していく必要があります。地域での活動が活発になると、高齢者が地
域の様々な行事等に関心を持つようになり、地域での交流の機会が増え、多くの人と
会話することや体を動かすことにつながり介護予防の効果も期待されます。
今後も、いきがい支援施設の充実を図るとともに、高齢者の集まりやすい場所での
健康体操やレクリエーション等の事業の実施を通して高齢者の参加意欲の向上を図
ります。同時に、事業を運営する団体としてＮＰＯ等の参加を促進し、参加者や運営
スタッフの生きがいにもつながるような事業の推進に努めます。
※ ＮＰＯ（Nonpr of i t Or gani z at i on）：民間の非営利組織で、営利よりも社会的使命を優
先する。狭義では、市民活動団体をＮＰＯと呼んでいるが、一般的には、医療・福祉、 環境、文化・芸術、スポーツ、まちづくり、国際協力・交流、人権・平和などのあらゆ る分野の民間の営利を目的としない組織をいう。
第２節 重点課題に対する取り組み
基
本
方
針
高齢者の健康寿命の延伸を図り、在宅で自立した生活を送ることができるように、介
護が必要となる前からの疾病を予防する健康づくり、心身機能の低下を抑えるための介
護予防施策を充実していきます。
《具体的な取り組み》
介護予防とは、要介護状態の発生をできる限り防ぐ（遅らせる）ことであり、生
活行為（活動レベル）や参加（役割レベル）を向上させ、生きがいや自己実現のた
めの取り組みをすることによって、生活の質（QOL）を高めることにあります。
住み慣れた地域で、できるだけ長く自分の力でいきいきと健康に生活できることを
目指し、個々の心身のレベルに応じて介護予防に取り組めるよう、「一次予防事業」
「二次予防事業」を効果的に展開します。
( 1) 一次予防事業
住み慣れた地域で介護予防の活動をより
自主的に継続できるための土台作りとして、
活動を支える人材の育成に力を入れるとと
もに、体力の有無に関わらず、効果的に介
護予防に取り組める機会を増やすことで、
身近な仲間とともに介護予防の活動ができ
るよう支援します。
( 2) 二次予防事業
生活機能の低下がある方について、短期
集中的な介護予防活動を提供し、地域で様
々な活動に取り組めるよう支援します。
生活形態や心身の状態に応じたプログラ
ム（運動・栄養・お口の健康）を地域包括
支援センター職員と共に考え、計画し実施
します。
【重点課題３】介護予防の推進
基
本
方
針
高齢化の進展に伴い認知症高齢者は増加しているところであり、認知症予防の推進を
図るため、生きがいづくりや社会活動等への参加促進、生活習慣病対策や閉じこもりの
防止を推進します。
また、認知症高齢者が地域の中で、安心して暮らせる環境づくりのため、幅広い世代
に認知症の正しい知識と理解を普及啓発し、また、地域の見守り・支援体制を強化する
とともに、家族介護者の介護技術向上や地域における認知症ケアの充実に努めていきま
す。
《具体的な取り組み》
１．認知症予防・支援
( 1) 生きがいづくりや社会活動等への参加促進
認知症予防には、脳の活性化を図ることが必要です。脳の活性化には、いろいろ
な方法がありますが、大切なことは楽しく行うことです。そのため、高齢者の方が
ボランティア活動や趣味活動を通じ、仲間と一緒に楽しめるよう、また、地域の関
係団体と協力し高齢者のグループ活動の支援に努めていきます。
( 2) 生活習慣病対策や閉じこもりの防止への取り組み
認知症を予防し認知症の発症や進行を遅らせるためには、
生活習慣（運動や食事）の見直しや、日頃から人との関わり
を積極的に持つことが大切です。そのため、健康運動教室や
介護予防の出前講座等のあらゆる機会を活用して、認知症予
防を推進します。
( 3) 認知症サポーターの養成
平成１９年度から認知症サポーター養成講座を開催し、認知症について正しく理
解し、認知症の人や家族に対して温かい目で見守る応援者「認知症サポーター」の
養成とこの講座の講師役であるキャラバン･メイトの育成に取り組んできました。
この講座は、認知症の中核症状や周辺症状に対する理解や認知症高齢者との接し
方等を学ぶもので、平成２３年度までに約８，０００名の市民がサポーターとなっ
ており、今後もこの計画期間中に、延べ７，５００名の市民をサポーターとして養
成し、地域で認知症サポーターからの見守りが行なわれ、認知症高齢者が住み慣れ
第２節 重点課題に対する取り組み
( 4) 地域の見守り・支援体制の強化
認知症高齢者については、保健・医療・福祉の専門職が連携してケアに当たる
ことと合わせて、その高齢者が暮らすそれぞれの地域で、地域住民から見守り等の
支援を受けることが有効です。現在、宮崎市の要介護（支援）認定者の２人に１人
以上が認知症の症状を持ち、その多くが在宅で生活を続けているという状況です。
今後も在宅で生活を続ける認知症高齢者の数は増え続けると予測され、その暮らし
を支援する体制づくりが課題となっています。
そのため、本市では平成１９年度より、市民や介護・医療関係者の代表による
「宮崎市認知症地域支援ネットワーク推進委員会」を設置し、認知症高齢者やその
家族が住み慣れた地域で安心して暮らし続けられる体制づくりを推進するために、
介護、医療を含めた地域資源のネットワークのあり方についてご協議いただき、平
成２１年１月に、今後の本市の認知症地域支援体制の構築を目指して提言がなされ
ましたので、この提言書の趣旨を反映した施策の実現に努めているところでありま
す。
また、平成２３年度は認知症高齢者徘徊模擬訓練を
モデル地区２ヵ所で開催し、地域のネットワーク構築
について取り組みました。今後もこの訓練の拡大に努
めます。
( 5) 権利擁護
認知症高齢者などの判断能力が十分でない人が、介護保険制度や福祉サービス
を適切に利用し、住み慣れた地域において安心して暮らしていくためには、成年
後見制度や日常生活自立支援事業の役割は重要であり、今後ますます大きくなる
ことから、制度の周知や利用促進に努めます。
また、成年後見制度の利用が促進されますと、後見人等の人材確保が課題とな
ることから、市民後見人等の養成も含めて体制づくりに努めます。
認知症に対する理解不足や対応方法の知識が不足していることにより、認知症
高齢者が虐待を受けるケースは少なくありません。これらを防止するため、地域
包括支援センターを地域の相談窓口として、早期発見に努め関係機関との連携等
を図りながら高齢者虐待防止に努めます。
( 6) 認知症ケアの充実
平成１６年度からモデル事業として認知症ケアの充実を図るため「認知症の人
のためのケアマネジメントセンター方式」（以下「センター方式」という。）によ
るケアマネジメントの普及・啓発とともに、地域における認知症ケアをリードし
ていく人材として、推進員、協力員を育成しました。
今後は、認知症ケアにおける役割の大きい地域包括支援センターを拠点に、各
地域の事業所の推進員、協力員と各関係者が連携し、地域の特性に応じた認知症
ケアマネジメントの質の向上を図っていきます。
※ センター方式：正式名称を「認知症の人のためのケアマネジメントセンター方式」という。
利用者本位のケアを多様な立場や職種の人々が共同で実践するための共通方法として、現場の声とアイ
２．家族介護者の支援
( 1) 家族介護者への総合相談
要介護高齢者を持つ家族に対しては、ケアマネジャーが定期訪問時に相談を受け
ながら必要なサービスの検討を行います。ケアマネジャーに対しても地域包括支援
センターの主任ケアマネジャーや市が後方支援をし、介護者がよりよい環境で介護
できるよう支援していきます。
( 2) 家族介護者交流事業の実施
在宅で要介護者を介護している家族の多くは、介護に
関する様々な悩みや苦労を抱えているため、それらをで
きる限り解消することを目的として、同じ介護に関わる
家族が一堂に集い、交流を深めながら有効な介護に関す
る知識や直接的な介護技術を習得するとともに、心身の
リフレッシュを図る交流会を定期的に実施しています。
地域の総合相談窓口である地域包括支援センターが、
介護者が住んでいる地区で交流会を開催し、地域で支え
あう環境づくりを目指します。
( 3) 介護用品支給事業の実施
在宅での介護においては、紙おむつなどの介護用品を必要とするケースが多く見
受けられ、これらに係る経費に負担感を抱く世帯も存在している状況です。そのた
め、それら介護用品の購入に対する負担感を軽減し、要介護者の介護を中心とした
在宅生活を支援することを目的として、重度の要介護者を介護する世帯または家族
第２節 重点課題に対する取り組み
基
本
方
針
平成２４年４月に、「地域の自主性及び自立性を高めるための改革の推進を図るた
めの関係法律の整備に関する法律」の公布に伴う介護保険法の改正により、これまで
は地域密着型サービスのみ指定や指導監督の権限がありましたが、全ての介護保険サ
ービスに対して中核市である宮崎市が権限を有するようになります。
よって、各種サービスについて、需要と供給のバランスを勘案しながら施設整備を
行い、併せて実地指導などによる質の向上も図っていきます。
また、介護サービスに関する情報の提供や評価事業の普及、利用者からの苦情相談
の受付、適切な契約締結の推進等に積極的に取り組みます。
【重点課題５】介護保険制度の適切な運営
《具体的な取り組み》
( 1) 介護支援専門員（ケアマネジャー）の資質の向上
介護保険制度の円滑な運営のためには、ケアマネジメントに携わるケアマネジャ ーの資質の向上が不可欠となります。また、地域包括支援センター等に配置される 主任ケアマネジャーは、他のケアマネジャーの相談支援に必要な専門的な知識はも ちろんのこと、利用者等からの苦情・相談に適切かつ迅速に対応できる面接技術の 習得や、関係者との調整能力が求められています。そのため、地域包括支援センタ ーは元より、居宅介護支援事業所を始めとする介護事業所のケアマネジャーの研修 をより充実させることにより、資質の向上を図ります。
( 2) 居宅サービスの質的向上
居宅サービスについては、その担い手である訪問介護員 等の居宅サービス事業所職員の資質の向上に取り組むとと もに、利用者を取り巻く家族、事業者等の関係者によるサ ービス担当者会議が積極的に開催されるよう、医療・保健 ・福祉の職種間で十分な役割分担と連携を踏まえた協働関 係が確立される施策の展開を図ります。
なお、軽度（要支援１・２）の認定を受けた者のケアマネジメントは、「地域包括
支援センター」に配置される保健師等が行っています。
また、本市では地域包括支援センターの中立性・公平性を確保するため、市
民団体の代表者や介護や医療に精通した者で構成する「宮崎市地域包括支援セ
ンター運営協議会」を設置し、必要に応じた支援や運営状況の確認を実施して
( 3) 施設サービスの質的向上
施 設 サ ー ビス に つ い ては 、 特 に 、身 体 拘 束 の廃 止 が 、 高齢 者 に と って よ り 良い
ケアのあり方を追求していくために重要であることから、「身体拘束ゼロ作戦」の
継続徹底を図ります。また、施設居住系サービスのうち、特別養護老人ホーム、介 護老人保健施設、グループホームに対しては、実地指導を行い、事業者の質的なサ ービス向上等に努めます。
住環境（ハード）の質向上に向けては、特に 特別養護老人ホームは生活の場であることから、 家庭に近い居住環境の下で一人ひとりの生活の リズムを大切にしたケアを提供していきます。 このため、生活単位と介護単位とを一致させ たケアでありますユニットケアを行うことが特
徴のユニット型特別養護老人ホームの整備を促進します。なお、多床室については、
ケアの質を確保しながら低所得者対策として配慮していきます。
なお、国では、指針において、平成２６年度における施設サービスの目標値を設 定しており、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護及び介護保険３施設（介
護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）については、「入所者に
占める要介護４及び５の重度認定者の割合を７０％以上とする」となっております。
これは、施設サービスを受ける必要性が高いと認められる人を優先的に入所できる ようにしているためです。今後も、自宅での生活が困難と認められる方に配慮して 施設の専門性を活かしていくことになります。
特に、特別養護老人ホームについては、各施設での入所判定委員会による緊急度 や要介護状況、その他家族等の背景面を総合的に判断した入所判定基準を設けてお
り、「従来の順番待ちの入所方式」は実質上解消されている状況です。
このようなこと から、今後 は次第に介 護保険施設の 入所者から多岐にわたるニーズが求められ、施設職員に おいても、最適なケアの在り方について再認識し必要な 知識と技術を更に高めていくことが重要です。
第２節 重点課題に対する取り組み
( 4) 介護サービスの適正化に関する取り組み
要介護高齢者の心身の状態や家族支援の状況に応じたサービスが適正に提供され るよう、サービス利用の根幹となるケアプランのチェック機能の向上を図ります。 軽度認定者（要支援１・２）のケアプランについては、地域包括支援センターの 保健師が中心となり、介護予防や自立支援の効果が期待できるケアプランであるか どうか内容を確認したうえで確定します。
また、要介護認定者（要介護１∼５） のケアプランについては、引き続き、市の 保健師を中心に実地での内容の確認を行い、 適正なプラン作成に必要な助言を実施し ます。その際、不適正なプランが発覚し た場合は、減算基準などに準じた介護給 付費の返還を求めるとともに、人員基準 などに違反が見受けられる場合は、介護 保険法に基づく処分を行います。
なお、居宅介護支援事業所以外にも訪問介護事業所や認知症高齢者グループホー ム等にも訪問し、個別援助計画などのチェックを行っています。
在宅生活支援を目的とした高齢者の住環境整備を図る住宅改修等の指導を積極的 に行うほか、事業者自身による介護保険制度の趣旨に沿った適正で節度のある事業 運営への取り組みを促す施策の展開を図ります。
