宮 崎 県 延 岡 警 察 署 西 階 独 身 寮 自 動 販 売 機 設 置 者 募 集 要 項
宮 崎 県 延 岡 警 察 署 西 階 独 身 寮 に お け る 自 動 販 売 機 設 置 者 （ 以 下 「 設 置 者 」 と い う。） の 募 集 に 参 加 さ れ る 方 は 、 こ の 募 集 要 項 を 御 承 知 の 上 、 お 申 し 込 み く だ さ い 。
１ 公 募 事 項 及 び 物 件
( 1 ) 自 動 販 売 機 を 設 置 す る た め の 県 有 財 産 の 賃 貸 借 （ 更 新 な し ） ( 2 ) 公 募 物 件
別 添 公 募 物 件 説 明 書 記 載 の と お り 。
２ 応 募 資 格 要 件
次 の 要 件 を 満 た す 法 人 又 は 個 人 に 限 り 応 募 す る こ と が で き ま す 。
( 1 ) 地 方 自 治 法 施 行 令 （ 昭 和 ２ ２ 年 政 令 第 １ ６ 号 。 以 下 「 令 」 と い う。） 第 １ ６ ７ 条 の ４ 第 １ 項 各 号 に 掲 げ ら れ た 者 で な い こ と 。
( 2 ) 令 第 １ ６ ７ 条 の ４ 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 宮 崎 県 が 実 施 す る 一 般 競 争 入 札 へ の 参 加 を 制 限 さ れ た 者 で な い こ と 。
( 3 ) 法 令 等 の 規 定 に よ り 販 売 に つ い て 許 認 可 等 を 必 要 と す る 場 合 に は 、 そ の 許 認 可 等 を 受 け て い る こ と 。
( 4 ) 暴 力 団 （ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 ３ 年 法 律 第 ７ ７ 号 ） 第 ２ 条 第 ２ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 を い う 。 以 下 同 じ。） 又 は 暴
（ （ 。 。）
力 団 関 係 者 暴 力 団 員 同 条 第 ６ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 員 を い う 以 下 同 じ 又 は 暴 力 団 若 し く は 暴 力 団 員 と 密 接 な 関 係 を 有 す る 者 を い う。） で な い こ と 。
( 5 ) 所 在 又 は 居 住 に つ い て 、 次 の 地 域 要 件 を 満 た し て い る こ と 。
ア 法 人 の 場 合 は 県 内 に 本 店 、 支 店 又 は 営 業 所 を 有 し 、 個 人 の 場 合 は 県 内 に 居 住 し 業 を 営 ん で い る こ と。（ 地 域 要 件 Ａ ）
イ 法 人 の 場 合 は 県 内 に 本 店 を 有 し 、 個 人 の 場 合 は 県 内 に 居 住 し 業 を 営 ん で い る こ と。（ 地 域 要 件 Ｂ ） な お 、 地 域 要 件 Ａ を 満 た し て い る 法 人 も 応 募 申 込 み を 行 う こ と が で き る が 、 ５ に 定 め る 設 置 者 の 決 定 に お い て は 、 地 域 要 件 Ｂ を 満 た す 法 人 及 び 個 人 を 優 先 し て 取 り 扱 う も の と す る 。
( 6 ) 自 動 販 売 機 の 設 置 業 務 に お い て 、 自 ら 管 理 運 営 す る ２ 年 以 上 の 実 績 を 有 し て い る こ と 。
( 7 ) 県 税 （ 個 人 県 民 税 及 び 地 方 消 費 税 を 除 く。）、 地 方 法 人 特 別 税 及 び こ れ ら に 附 帯 す る 徴 収 金 を 滞 納 し て い な い こ と 。
３ 公 募 条 件 等
( 1 ) 貸 付 料 等 ア 貸 付 期 間
、 。
た だ し、県 が 公 用 又 は 公 共 用 に 供 す る た め 必 要 が 生 じ た と き、設 置 者（借 受 者 ） が 貸 付 条 件 に 違 反 す る 行 為 を 行 っ た と き 、 そ の 他 県 が 必 要 と 認 め る と き は 、 貸 付 契 約 を 解 除 す る こ と が あ り ま す 。
イ 貸 付 料
物 件 ご と に 設 置 者 と し て 決 定 し た 者 が 提 示 し た 応 募 価 格 （ 税 抜 額 ） に 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 （ 以 下 「 消 費 税 等 」 と い う。） 相 当 額 を 加 え て 得 た 額 を も っ て 年 額 貸 付 料 と し ま す 。 た だ し 、 貸 付 期 間 中 に 消 費 税 等 の 税 率 が 変 動 し た 場 合 は 、 県 は 変 動 後 の 税 率 を 適 用 し て 、 年 額 貸 付 料 の 増 額 を 請 求 で き る も の と し ま す 。 な お 、 年 額 貸 付 料 は 、 県 が 発 行 す る 納 入 通 知 書 に よ り 、 県 が 指 定 す る 期 日 ま で に 全 額 納 入 し て く だ さ い 。
※ 応 募 価 格 に は 、 電 気 料 は 含 み ま せ ん が 、 水 道 水 を 使 用 す る 場 合 は 、 水 道 料 相 当 額 を 含 む も の と し ま す 。
ウ 光 熱 水 費 及 び そ の 他 必 要 経 費
光 熱 水 費 、 自 動 販 売 機 の 設 置 及 び 撤 去 に 要 す る 工 事 費 、 移 転 費 等 の 一 切 の 費 用 は 、 設 置 者 の 負 担 と し ま す 。 な お 、 設 置 者 は 、 自 動 販 売 機 の 設 置 に あ た っ て 、 電 気 料 を 算 定 す る た め の 子 メ ー タ ー を 設 置 者 の 負 担 で 設 置 し 、 貸 付 料 と は 別 に 、 県 が 算 定 し た 電 気 料 に つ い て 、 県 が 指 定 す る 期 日 ま で に 納 入 し て く だ さ い 。
エ 貸 付 面 積
貸 付 面 積 は 、 別 添 公 募 物 件 説 明 書 記 載 の と お り と し ま す 。 ま た 、 自 動 販 売 機 及 び ３ ( 3 ) イ に 定 め る 使 用 済 容 器 の 回 収 ボ ッ ク ス は 、 公 募 物 件 ご と に 示 し た 場 所 に 、 貸 付 面 積 を 超 え な い も の を 設 置 し て く だ さ い 。 ま た 、 必 要 に 応 じ て 、 転 倒 防 止 対 策 も 併 せ て 行 っ て く だ さ い 。
オ 環 境 配 慮
自 動 販 売 機 の 設 置 に 当 た っ て は 、 省 エ ネ ル ギ ー 、 ノ ン フ ロ ン 対 応 等 の 環 境 負 荷 を 低 減 し た 自 動 販 売 機 の 機 種 の 設 置 に 努 め て く だ さ い 。
( 2 ) 使 用 上 の 制 限
ア 貸 付 契 約 書 の 貸 付 条 件 を 遵 守 し 、 貸 付 料 等 を 定 め ら れ た 納 入 期 限 ま で に 確 実 に 納 め る こ と 。
イ 自 動 販 売 機 を 設 置 す る 権 利 を 第 三 者 に 譲 渡 又 は 転 貸 し て は な ら な い こ と 。
ウ 自 動 販 売 機 の 設 置 及 び 管 理 運 営 に 必 要 な 一 切 の 業 務 を 県 の 承 諾 な く 第 三 者 に 委 託 し て は な ら な い こ と 。
エ 販 売 品 の 搬 入 、 廃 棄 物 の 搬 出 時 間 及 び 経 路 に つ い て は 、 県 の 指 示 に 従 う こ と 。
オ 販 売 品 目 は 、 各 物 件 ご と に 別 添 公 募 物 件 説 明 書 記 載 の と お り （ 缶 ・ ペ
、 ）
及 び 標 準 小 売 価 格 を 上 回 る 価 格 で の 販 売 は 行 わ な い こ と 。 な お 、 設 置 後 に 販 売 品 目 を 変 更 す る 場 合 は 、 県 と 協 議 を 行 い 、 そ の 指 示 に 従 う こ と 。 ( ア ) 県 内 産 の 野 菜 や 果 実 を 原 料 に 使 用 し た 飲 料
( イ ) 県 内 産 の 茶 葉 を １ ０ ０ パ ー セ ン ト 原 料 に 使 用 し た 飲 料 ( ウ ) 県 内 産 の 生 乳 を 原 料 に 使 用 し た 飲 料
( エ ) そ の 他 県 内 産 の 食 材 を 原 料 に 使 用 し た 飲 料 ( 3 ) 維 持 管 理 責 任
ア 商 品 補 充 、 金 銭 管 理 な ど 自 動 販 売 機 の 維 持 管 理 に つ い て は 、 設 置 者 が 行 う こ と 。 な お 、 盗 難 等 に よ る 商 品 及 び 自 動 販 売 機 が 汚 損 又 は 毀 損 し た と き は 、 設 置 者 の 負 担 に よ り 速 や か に 復 旧 す る と と も に 、 設 置 者 の 損 害 に つ い て 、 県 の 責 め に 帰 す る こ と が 明 ら か な 場 合 を 除 き 、 県 は そ の 責 め を 負 わ な い 。 ま た 、 商 品 の 賞 味 期 限 等 に 注 意 す る と と も に 、 在 庫 ・ 補 充 管 理 を 適 切 に 行 う こ と 。
イ 使 用 済 容 器 の 回 収 ボ ッ ク ス は 、 販 売 す る 飲 料 の 容 器 （ 缶 ・ ペ ッ ト ボ ト
） 、 、
ル ・ ビ ン 等 の 種 類 に 応 じ た も の を 設 置 し 設 置 者 の 責 任 で 適 切 に 回 収 リ サ イ ク ル す る こ と 。
、 、
ウ 衛 生 管 理 及 び 感 染 症 対 策 に つ い て は 関 係 法 令 等 を 遵 守 す る と と も に 関 係 機 関 等 へ の 届 出 、 検 査 等 が 必 要 な 場 合 は 、 遅 滞 な く 手 続 等 を 行 う こ と 。
エ 自 動 販 売 機 の 故 障 、 問 い 合 わ せ 及 び 苦 情 に つ い て は 、 設 置 者 の 責 任 に お い て 対 応 す る こ と 。 ま た 、 自 動 販 売 機 に 故 障 時 等 の 連 絡 先 を 明 記 す る こ と 。
( 4 ) 原 状 回 復 等
設 置 者 は 、 貸 付 期 間 が 満 了 し 、 又 は 契 約 が 解 除 さ れ た 場 合 に は 、 速 や か に 原 状 回 復 し て く だ さ い 。 ま た 、 設 置 者 は 、 県 に 対 し 、 原 状 回 復 に 要 し た
、 、 、
費 用 自 動 販 売 機 の 設 置 に 伴 い 支 出 し た 費 用 そ の 他 一 切 の 費 用 に つ い て 補 償 を 請 求 す る こ と が で き ま せ ん 。
４ 応 募 申 込 手 続
( 1 ) 申 込 方 法 及 び 申 込 期 間 等
申 込 み は 、 郵 送 又 は 持 参 に よ る も の と し 、 申 込 先 及 び 申 込 期 間 は 別 添 公
。 、 、 、
募 物 件 説 明 書 記 載 の と お り と し ま す な お 郵 送 の 場 合 は 書 留 と し か つ 「 自 動 販 売 機 設 置 応 募 申 込 書 」 と 明 記 し て く だ さ い 。 ま た 、 申 込 期 間 内 必 着 と し ま す 。
( 2 ) 必 要 な 書 類 （ 各 １ 部 ）
次 の 書 類 を 物 件 番 号 ご と に 提 出 し て く だ さ い 。 ア 応 募 申 込 書 （ 第 １ 号 様 式 ）
イ 役 員 等 一 覧 （ 第 ２ 号 様 式 ） ウ 誓 約 書 （ 第 ３ 号 様 式 ）
エ 販 売 品 目 一 覧 （ 第 ４ 号 様 式 ）
も の ）
カ ２ ( 3 ) に 係 る 許 認 可 等 を 受 け て い る こ と を 証 す る 書 類 の 写 し （ 許 認 可 等 を 必 要 と す る 場 合 の み。）
キ 県 税 の 納 税 証 明 書 （ 県 税 （ 個 人 県 民 税 及 び 地 方 消 費 税 を 除 く。）、 地 方 ） 法 人 特 別 税 及 び こ れ ら に 附 帯 す る 徴 収 金 に 未 納 が な い こ と を 証 す る 書 類 ク （ 法 人 ） 法 人 登 記 簿 謄 本 （ 現 在 事 項 全 部 証 明 書 ）
（ 個 人 ） 住 民 票 記 載 事 項 証 明 書
ケ ２ ( 6 ) に 係 る 実 績 を 確 認 で き る 書 類 （ 様 式 任 意 ）
※ キ 及 び ク は 、 発 行 後 ３ か 月 以 内 の 原 本 に 限 り ま す 。 な お 、 同 一 庁 舎 内 の 複 数 の 物 件 に 応 募 す る 場 合 は 、 い ず れ か 一 つ の 物 件 に つ い て の み ( 2 ) の 全 て の 書 類 を 提 出 し 、 そ の 他 の 物 件 に つ い て は 、 ( 2 ) イ 、 ウ 、 キ 、 ク 及 び ケ は 省 略 し て 差 し 支 え あ り ま せ ん 。
( 3 ) 申 込 書 等 の 書 換 え の 禁 止
応 募 者 は 、 一 旦 提 出 し た 応 募 申 込 書 等 の 書 換 え 、 引 換 え 又 は 撤 回 を す る こ と は で き ま せ ん 。
( 4 ) 応 募 申 込 み の 無 効
次 の い ず れ か に 該 当 す る 場 合 は 、 無 効 と な り ま す 。 ア 応 募 資 格 の な い 者 が 行 っ た 応 募 申 込 み
イ 応 募 申 込 み に 関 し 不 正 な 行 為 を 行 っ た 応 募 申 込 み
ウ 応 募 申 込 書 等 の 金 額 、 氏 名 、 印 鑑 そ の 他 主 要 な 部 分 に つ い て 誤 脱 又 は 判 読 不 能 な も の が あ る 応 募 申 込 み
エ 記 名 押 印 を 欠 く 応 募 申 込 み 及 び 金 額 を 訂 正 し た 応 募 申 込 み
オ 応 募 申 込 書 等 （ 添 付 書 類 を 含 む ） に 虚 偽 の 記 載 を 行 っ た 応 募 申 込 み カ 応 募 者 が 同 一 物 件 に つ い て 複 数 の 応 募 申 込 み を 行 っ た と き は 、 そ の 全
部 の 応 募 申 込 み
キ 申 込 期 間 ま で に 応 募 申 込 み が な か っ た も の
ク 応 募 に 関 し 、 県 の 担 当 職 員 の 指 示 に 従 わ な か っ た 者 の 応 募 申 込 み
ケ 前 各 号 に 掲 げ る も の の ほ か 、 こ の 「 募 集 要 項 」 に 規 定 す る 応 募 に 関 す る 条 項 に 違 反 し た 者 の 応 募 申 込 み
( 5 ) そ の 他
電 話 、 フ ァ ッ ク ス 、 イ ン タ ー ネ ッ ト に よ る 受 付 は 、 行 い ま せ ん 。
５ 設 置 者 の 決 定
( 1 ) 公 募 物 件 ご と に 提 出 さ れ た 応 募 書 類 の 審 査 を 行 い、「 ２ 応 募 資 格 要 件 」 に 定 め る 資 格 を 全 て 満 た し て い る 者 を 選 定 対 象 者 と し ま す 。
、 （ ） 。 、 ( 3 ) 設 置 者 の 決 定 は ３ 月 ２ 日 金 頃 を 予 定 し て い ま す 設 置 者 の 決 定 後
応 募 者 に 選 定 結 果 を 連 絡 し ま す 。
( 4 ) 各 応 募 者 の 応 募 価 格 が 県 が 定 め た 最 低 貸 付 料 に 達 し な か っ た 場 合 は 、 希 望 者 か ら 再 度 応 募 申 込 書 を 提 出 し て い た だ き 、 設 置 者 を 選 定 す る 場 合 が あ り ま す 。
( 5 ) 応 募 者 数 等 の 応 募 状 況 、 設 置 者 名 及 び 決 定 価 格 に つ い て 、 県 ホ ー ム ペ ー ジ 等 に お い て 公 表 を 予 定 し て い ま す の で 、 あ ら か じ め 御 了 承 く だ さ い 。
６ 行 政 財 産 貸 付 申 請 の 手 続
設 置 者 に 決 定 さ れ た 方 は 、 別 途 定 め る 期 日 ま で に 、 次 の 書 類 を 提 出 し て い た だ き ま す 。
( 1 ) 公 有 財 産 借 受 申 請 書 （ 県 指 定 様 式 ）
( 2 ) 設 置 場 所 へ の 自 動 販 売 機 及 び 使 用 済 容 器 回 収 ボ ッ ク ス の 配 置 図 ( 3 ) そ の 他 参 考 と な る 書 類
７ 設 置 者 の 決 定 の 取 消 し
次 の い ず れ か に 該 当 す る 場 合 は 、 設 置 者 と し て の 決 定 を 取 り 消 し ま す 。 ( 1 ) 正 当 な 理 由 な く し て 、 指 定 す る 期 日 ま で に 貸 付 け の 手 続 に 応 じ な か っ た
場 合
( 2 ) 設 置 者 が 応 募 者 の 資 格 を 失 っ た 場 合
８ そ の 他
貸 付 手 続 に 関 す る 一 切 の 費 用 に つ い て は 、 設 置 者 の 負 担 と し ま す 。 ま た 、 設 置 者 の 都 合 に よ る 契 約 の 解 除 は 、 設 置 後 １ 年 を 経 過 し 、 か つ 、 ２ か 月 前 ま で に 申 入 れ が あ っ た 場 合 に は 、 こ れ を 認 め る も の と し ま す が 、 契 約 の 解 除 に よ り 行 う 公 募 へ の 参 加 は 認 め ま せ ん 。
９ 参 考
、 。
宮 崎 県 延 岡 警 察 署 西 階 独 身 寮 の 部 屋 数 は ３ ０ 部 屋 入 居 者 数 は ２ ５ 名 で す （ 平 成 2 9 年 1 2 月 末 日 現 在 ）
問 い 合 わ せ 先
宮 崎 県 延 岡 警 察 署 会 計 課 〒 ８ ８ ２ － ０ ８ ７ ２
１ 公募物件
幅(m) ×
２ 申込先及び申込期間
住 所 名 称 電話番号
1
〒882－0872 延岡市愛宕町 ３丁目143-2
宮崎県 延岡警察署 会計課
0982-22-0110
1.44
宮崎県延岡警察署西階独身寮自動販売機設置者募集要項 公募物件説明書
物件 番号
設置場所 所 在 地 貸 付 期 間
貸 付 面 積 (㎡)
販 売 品 目 その他条件
前 年 度 売上実績
位置 図等 奥行(m)
申 込 期 間
H30.1.22(月)～H30.2.13(火)必着 書留扱いとし、「自動販売機設置応募申込 書」と明記してください。
H30.1.22(月)～H30.2.13(火) 午前9時～正午、午後1時～午後5時
なお、土曜日、日曜日、祝日は受付を行いません。 (注３) 販売品目は、募集要項に定める県産飲料をいずれか１種類以上、取り扱うように努めてください。
(注４) 前年度売上実績は、既存の設置者へ聞き取り調査を行ったものであり、県が売上げを保証するものではありません。
物件 番号
申込先（各施設所管課）
郵送する場合 持参する場合
(注１) 設置は、物件番号ごとに各１台とします。また、設置場所によっては、商品の補充やメンテナンスの際の扉の開閉等に支障がある場合もある ので、応募前に確認してください。
(注２) 貸付面積に使用済容器の回収ボックスも含むものとします。 延岡市西階町
１丁目4159番 地４
H30.4.1 ～ H33.3.31 図１
2,225本 257,230円 1
延岡警察署 西階独身寮
缶又はペットボトルなど 密閉式の容器とし、お 茶、水、炭酸飲料、コー ヒー及びジュース類を含 むこと。
図１
物件番号１の位置図
第１号様式
応 募 申 込 書
平成 年 月 日
延岡警察署長 殿
申込人 住 所
氏 名 印
電 話
宮崎県延岡警察署西階独身寮における自動販売機設置者の募集について、募集要項の各条
項を承知の上、下記のとおり申し込みます。
１ 設置希望場所及び応募価格
応 募 価 格 （ 提 案 貸 付 料 ） 物件
設 置 場 所
番号 千万 百万 十万 万 千 百 十 円
延岡警察署西階独身寮 ０ ０
１
（注１）物件番号及び設置場所は、公募物件説明書に記載されたもののうち、設置を希望するものについて
記入してください。
（注２）応募価格は、年額とし、百円単位（税抜）で記入してください。なお、応募価格に（税抜）に消費
（ 「 」 。） 。
税及び地方消費税 以下 消費税等 という 相当額を加えて得た額をもって年額貸付料とします
ただし、貸付期間中に消費税等の税率が変動した場合は、県は変動後の税率を適用して、年額貸付料
の増額を請求できるものとします。また、応募価格には、電気料は含みませんが、水道水を使用する
場合は、水道料相当額を含めて記入してください。
（注３）応募価格は、算用数字で記入し、初めの数字の頭に「￥」又は「金」を記入してください。
第２号様式
役 員 等 一 覧
法人名：
（ふりがな）
役職名 氏 名 性 別 生年月日
明治・大正・昭和・平成 男・女
年 月 日
明治・大正・昭和・平成 男・女
年 月 日
明治・大正・昭和・平成 男・女
年 月 日
明治・大正・昭和・平成 男・女
年 月 日
明治・大正・昭和・平成 男・女
年 月 日
明治・大正・昭和・平成 男・女
年 月 日
明治・大正・昭和・平成 男・女
年 月 日
明治・大正・昭和・平成 男・女
年 月 日
（注１）本様式には、法人登記簿謄本（現在事項全部証明書）に記載されている役員全員（現在就いている方）
及び支店若しくは営業所を代表する方で、役員以外の方について記載してください。
（注２）個人事業者の方は、「氏名」、「性別」、「生年月日」を記載してください。
（ 注 ３） 収 集 し た 個人 情 報 に つ いて は 、 契 約締 結事 務等 の 本来 の目 的 を達 成す るた め に使 用 する こと とし 、
第３号様式
誓 約 書
私は、宮崎県延岡警察署西階独身寮における自動販売機設置者の募集の申込みに当たり、
次の事項を誓約します。
１ 応募申込書の提出に際し、宮崎県延岡警察署西階独身寮自動販売機設置者募集要項の各
条項について十分理解し、承知の上で申し込みます。
２ 宮崎県延岡警察署西階独身寮自動販売機設置者募集要項「２ 応募資格要件」に定める
必要な資格を有します。
延岡警察署長 殿
平成 年 月 日
申込人 住 所
氏 名 印
第４号様式
販 売 品 目 一 覧
宮崎県延岡警察署西階独身寮自動販売機設置者募集要項「３ 公募条件等 (2)オ」に定め
る販売品目は、以下のとおりです。
物件番号
規 格 容器の 標準小売 販売小売
メーカー名 商 品 名 価 格 価 格 県産飲料 備 考
(内容量) 種 類 (税込)円 (税込)円
（記入例）
500ml 150円 120円 ○
○○食品 ○○○○○○ ペット
有限会社 野菜ジュース ボトル
○○飲料 ○○○○○○ ﾎｯﾄ及び
200ml 缶 120円 120円
株式会社 BLACK(ｺｰﾋｰ) ｺｰﾙﾄﾞ対応
（注１）設置時に陳列する販売品目について記入してください。なお、設置後に販売品目を変更する場合は、県と協議の上、その指示に従ってください。 （注２）商品名は具体的に記入するとともに、容器の種類欄には「缶、ビン、ペットボトル、紙パック等」の別を記入してください。
（注 ３）募 集要項 に定め る県産飲料をい ずれか１種類以上 、取り扱うように努 めてください。県産 飲料の欄には該当商 品のみ「○」を記入 してください。 なお、県産飲料の取扱いについて、別途資料を求める場合があります。
延岡警察署長 殿
平成 年 月 日
申込人 住 所
氏 名 印
任意様式
自 動 販 売 機 設 置 業 務 管 理 運 営 実 績
宮崎県延岡警察署西階独身寮自動販売機設置者募集要項「２ 応募資格要件 (6)」に定め
る管理運営実績は、以下のとおりです。
設 置 場 所 設 置 期 間
（記入例）
○○市役所 本館１階 平成○○年４月１日～平成○○年３月３１日
（注１）応募申込書を提出する日以前で有する２年以上の実績を記入してください。
（注２）この様式は任意です。契約書等で当該実績が確認できる場合は、その写しでも構いません。
延岡警察署長 殿
平成 年 月 日
申込人 住 所
氏 名 印
