議事 在宅医療 介護連携 関する相談支援 ついて
函館市医療 介護連携支援センターの概要 ついて ｐ参照 成 年度 センタ 準備室 ， 成 年度 センタ
センター機能の相談支援業務 おける立ち位置の考え方 ついて 相談支援の形態 ～ ｐ参照
電話，訪問，来所，文書，電子メ ル，協議
医療 護連携 け 課題 解決方策の例 ～ ｐ参照 立ち位置の案
市民 の相談対応 関し ，ワンス プの窓口の視点 ，コ ィネ タ 当事者
※ の立ち位置
医療関 者， 護関 者 の相談対応 関し ，本来 関 者自 の 責任 い 解決すべ 事案のた ，基本的 ス 助言指導 者 また コ ィネ タ 非当事者
※ の立ち位置
※ コ ィネ タ 当事者 ～ 自 の相談事案を，自 の責任 い コ ィネ す 立場の意
※ コ ィネ タ 非当事者 ～ 自 の相談事案 い ，関 者間のコ ィネ 入し，助言指導す 立場の意
参考概念図 ｐ参照
論点 相談支援 おけるセンターの基本的 立ち位置 ついて
ｐ．
資料
センターのその他の機能の内容の検討 ついて 基本的 考え方
センタ 機能の内容 つい ，基本的 市 医師会 い 検討す ， 関 者の意見や実態を踏まえ検討す 必要 あ の つい ，部会を設置 し検討す 。
センター機能と検討主体 検討の場
機能 つい 検討 必要 事項 視点 検討主体 検討の場 多職種 在宅医療 護連携の支援
( ) 多職種連携ル ルの確認 普及
退院支援，退院時カンフ ンスのあ 方
医師会 部会 検討→ 急変時の対応ル ル，後方支援体制 協議会
救急体制 の整合性の整理
日常の療養支援 看取 後検討を要す
( ) 情報共 システ の利用 進 ルの標準化
医師会 部会 検討→ ルの具体的 活用方法 協議会
ル導入後の利用状況把握 検証 在宅医療 研修
( ) 医療 護関 者のた の研修会の開催 研修の企画 立案
医師会 部会 検討→ 研修スケ ュ ルの策定 協議会
研修の実施，運営
ウ 入院医療機関 在宅の間の連携コ ィネ ～ 相談支援機能 エ 市民 の啓発 市民 の相談
( ) 市民 の啓発 医師会→協議会
( ) 市民 の相談 ～ 相談支援機能
論点 部会設置 ついて 部会の分野
連携ル ル 作業部会 情報共 ル 作業部会 多職種連携研修 作業部会
ｐ．
部会の概要 ついて
部会長，副部会長 ～ 委員の中 選出
部会メン ～ 部会長，副部会長 協議のうえ人選 委員外の参加可能
部会構成員の確定 ～ 次回協議会 提案 月の第 回 部会開催時の謝金 ～ 無し
ｐ．
函館市医療 護連携支援センタ の概要について
函館市医療 護連携支援センタ の概要 設置場所 函館市医師会病院 設置
スタッフ 人体制 看護師 ，ソ シャルワ ，事務 実施時期 成 度 ～ 準備期間
成 予定 ～ 本格実施 経費概算 約 ， 万 Ｈ
センタ の業務
ア 医療 介護連携 関す 相談支援
イ 切 目の い医療 介護の提供体制の構築 ウ 地域の医療 介護の資源の把握
エ 医療 介護関係者の情報共 の支援 医療 介護関係者の研修
地域住民への普及啓発 センタ 開設時間帯
日の日中 し，時間外 休日対応 ついて別途連絡体制を検討中 後の方向性
医療 介護の実情や仕組み 精通し 看護師，ソ シャルワ が運 営。
医療 関す 専門的知識を す 者が対応す ワンストップの窓口。
ｐ．４
資料 7
1
4 5 6 7 8 9 101112 1 2 3
14 20 21 22 17 19 20 14 18 14 20 26 225
4 13 9 7 7 11 10 4 9 9 12 14 109
入 1 0 2 4 1 2 2 3 3 0 1 2 21
4 2 3 5 1 1 4 2 3 0 5 8 38
転 3 2 5 4 7 5 4 2 3 3 2 1 41
2 2 2 2 1 0 0 3 0 2 0 1 15
0 1 3 2 2 0 2 1 0 2 0 1 14
5 2 5 6 6 5 4 2 6 7 10 8 66
2 2 5 3 1 1 6 3 2 1 2 3 31
0 3 0 2 0 1 0 0 1 0 0 1 8
4 6 5 6 5 8 2 3 5 1 6 6 57
1 3 2 0 2 3 3 2 1 2 2 2 23
0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 2 4
1 1 0 2 0 0 2 0 1 0 0 1 8
1 2 1 1 1 0 1 3 1 1 0 2 14
132 116 124 121 100 151 93 74 92 86 158 167 1414 63 14 16 49 19 40 33 23 54 28 9 54 402 19 22 17 24 16 15 15 10 23 6 11 15 193
10 9 9 5 5 4 3 5 1 2 10 8 71
50 33 47 60 26 64 42 26 34 36 51 35 504
4 3 6 16 1 6 1 1 6 10 12 12 78
278 197 219 275 167 280 187 139 210 168 251 291 2662
豊島
1 医2014年4 !" #$ %&2015年5 '(
豊島 ) *+, -. / 023 45 67
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地域包括支RS TU
コミュニティソ シャルワ カ 行政
0 5 10 15 20 25 30
4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月
相談内容
2013年V
2014年V
支
入 支
支
転
ｐ ． ５
医療 介護連携 け 課題 解決方策 例
解決方策 解決方策 具体例
在宅医療や介護 環境 整わ ，退 院 判断 困 。
協力し く 在宅医療機関 不明 あ ，情報 ほしい。
在宅医療機関や介護事業所 ， う ケ を行 い あ 知 い。
患者 急変時 スム 入し く 入院医療機関 情報 ほしい。 退院 ，入院医療機関 情報 スム 提供さ う 統 的 仕組 欲しい。
在宅 看 へ 負担 大 い。
退院支援 際 統 ほし い。医療機関 。
退院時 カンフ ンス 実施 少 い。退院連絡 無い。
患者，利用者 び家族へ 寧 病 状説明をし ほしい。
医療機関 情報共有 関 統 的 ほしい。
医療 介護関係者 双方 仕事 W XY Z[ \] ^_ `a bc う 機 会 ほしい。
介護サ ビス利用者 急変し
，スム 患者 入対応 や仕組 ほしい。
看 際し，連携 在宅医療機 関 少 い。
在宅 医療処置 不安 あ 。 胃 う，在宅酸素
在宅 利用 医療 介護 制 い 知 い。
け医 い い。
○○診療科 訪問診療し く こ を知 い。訪問看護を利用し い。 家族 医療 介護 負担 大 く，
う限界 。
在宅医療 介護de f gh i情報 収集，整理 び活用
在宅医療 介護連携 関 課題 把握 びそ 解決 必要 施策 検討
在宅医療 び介護 滑 提供さ 仕組 構築 向け 具体的 方策 企画 立案 周知
医療 介護関係者間 情報 共有を 支援
在宅医療 介護連携 関 相jk
需 情報提供 助言
在宅医療 介護連携 必要 知識 習得 向上 必要 研修 開催
在宅医療 介護連携 関 市民 理解を深 普及啓発
在宅医療 介護delンフ リス マ プ 作成，更新 医療 介護関係者へ 材 在宅医療 介護連携 関 課題 抽出，情報収集
入院医療機関，在宅医療機 関 び介護事業所 全市 的 ネ ワ ク形成 コ ネ
医師 間 ク プ体制 構築
情報共有 システム 標準化 統 化
医療 関 専門的知識を 有 者 相jmn o p
設置
研修 あ 方 関 検 討，企画，実施
市民フォ ムや講 開 催，啓発 ンフ 等 作 成 周知
入院 医療 機関
医療関係者 抱え 悩
課題 例
在宅 医療 機関
介護関係者 抱え 悩
市民 抱え 悩
ｐ．６
○参考概念図
相談者 ４局面
センターの
立ち位置
医療関係者 入院医療機関
退院支援
スー ー ザー 助言指導者 医療関係者
在宅医療機関
日常の療養支援
コーデ ネーター 非当事者
介護関係者 急変時の対応
コーデ ネーター 当事者
市民 看取り
○参考概念図
ｐ．７
※４局面：退院支援，日常の療養支援，急変時の対応，看取り
センタ
入院医療機関
在宅医療機関
協力医療機関 施設 居住系
市民
在宅療養支援病院 診療所
訪問看護 ステ ション
居宅介護 支援事業所
地域包括支援 センタ
家族 介護老人福祉施設
施設 居住系
訪問リハビリ テ ション事業所 歯科
薬局
