示 談 書
○○○○（以下「甲」）と、○○○○（以下「乙」）は、下記事故による損害賠償について、次 のとおり示談する。
（事故の表示）
１ 事故の日時 平成◯◯年◯◯月◯◯日 ◯時◯◯分頃 ２ 事故の場所 ◯◯市◯◯町１－２－３付近
３ 事故発生の車両
（１）甲の車両（登録番号） （２）乙の車両（登録番号）
４ 事故の状況
…
（示談条項）
１ 乙は、甲に対し、上記事故による損害賠償として金◯◯万円を平成◯◯年◯◯月◯◯日ま でに甲の指定する次の口座に振り込んで支払うものとする。
◯◯銀行◯◯支店 普通 口座番号 １２３４５６７ 名義人 ◯◯◯◯
２ １により上記事故による損害賠償の問題は一切解決済みとし、甲及びその関係者と乙及 びその関係者は、本件に関しては互いにその名目の如何を問わず今後一切の請求をしない ものとする。
この示談を証するため、本書を２通作成して、甲乙双方署名捺印の上、各自その１通を保有 するものとする。
平成 年 月 日
甲 住所
氏名 乙 住所 氏名
