Survey on Microfinance in Indonesia
Questionnaire for household survey 2008: Pretest
by
Institute of Developing Economies (IDE)
Household No. : ______________
Kab/kota: _________________________________
Kec: ________________________________
Desa: _________________________________
Dusun: _________________________________
Alamat (nama jalan, gang, RT/RW)
:_________________________________
Nomor HP:____________________________
Nama Kepala Rumah Tangga: _____________________________________
Nama yang diwawancarai (Semua yang diwawancarai):
1.________________________________________
(2.)________________________________________
(3.)________________________________________
Nama Pewawancara: ______________________________________
Date of data collection 1
stvisit:
[time started=
:
] [time ended=
:
]
2
ndvisit:
[time started=
:
] [time ended=
:
]
1. QH. Data-data Rumah Tangga
Tolong beritahu kami tentang orang
2
yang tinggal dalam satu rumah yang sama (berbagi dapur yang sama) setidaknya satu bulan dalam 12 bulan terkahir.
QH0. Apakah semua anggota rumah tangga sama dengan tahun yang lalu? 1. Ya 2. Ada yang keluar dari RT ini. Tulis ID_________ 3. Ada yang masuk ke RT ini. Tulis ID_______
1 tinggal di rumah lain di desa
2 bekerja di luar desa / kota
3 bertamasya
4 bersekolah / perguruan tinggi di kota lain
5 tinggal di luar negeri
6 lainnya : sebutkan___________
QH 8. Alasan
1 TK atau Tidak/belum pernah SD
2 Sekolah Dasar
3 SMP/sederajat
4 SMU/sederajat
5 SMK
6 Diploma/Akademi
7 Universitas
QH 9. Sekolah
1 petani
2 buruh tani
3 peternak/penggembala
4 petani tambak
5 usaha sendiri
6 bekerja untuk usaha keluarga
7 membantu usaha keluarga tanpa gaji
8 karyawan
9 sudah tua/tidak bekerja
10 ibu rumah tangga/pekerjaan rumah
11 murid/mahasiswa
12 aktivis sosial
13 pensiunan
14 pegawai negeri
15 lainnya usaha-sendiri: sebutkan_____________
16 lainnya karyawan/buruh: sebutkan__________
QH 13-14. Aktivitasi/Pekerjaan
QH 1 QH 6 QH 7 QH 8 QH 9 QH 10 QH 11 QH12 QH 13 QH 14 QH15 QH16
(kode) (kode) (kode) (kode)
0.Tidak →QH 9 1. 2. 3. 4. 5. 0.Tidak >>QH13 0.Tidak >>2.QW 1.ke TK
1.Ya →QH 7 6.____________ 2. ke sekolah Rp 1.Ya Rp
0.Tidak →QH 9 1. 2. 3. 4. 5. 0.Tidak >>QH13 0.Tidak >>2.QW 1.ke TK
1.Ya →QH 7 6.____________ 2. ke sekolah Rp 1.Ya Rp
0.Tidak →QH 9 1. 2. 3. 4. 5. 0.Tidak >>QH13 0.Tidak >>2.QW 1.ke TK
1.Ya →QH 7 6.____________ 2. ke sekolah Rp 1.Ya Rp
0.Tidak →QH 9 1. 2. 3. 4. 5. 0.Tidak >>QH13 0.Tidak >>2.QW 1.ke TK
1.Ya →QH 7 6.____________ 2. ke sekolah Rp 1.Ya Rp
0.Tidak →QH 9 1. 2. 3. 4. 5. 0.Tidak >>QH13 0.Tidak >>2.QW 1.ke TK
1.Ya →QH 7 6.____________ 2. ke sekolah Rp 1.Ya Rp
0.Tidak →QH 9 1. 2. 3. 4. 5. 0.Tidak >>QH13 0.Tidak >>2.QW 1.ke TK
1.Ya →QH 7 6.____________ 2. ke sekolah Rp 1.Ya Rp
0.Tidak →QH 9 1. 2. 3. 4. 5. 0.Tidak >>QH13 0.Tidak >>2.QW 1.ke TK
1.Ya →QH 7 6.____________ 2. ke sekolah Rp 1.Ya Rp
0.Tidak →QH 9 1. 2. 3. 4. 5. 0.Tidak >>QH13 0.Tidak >>2.QW 1.ke TK
1.Ya →QH 7 6.____________ 2. ke sekolah Rp 1.Ya Rp
Nama anggota keluarga
Berusia lebih dari 10 tahun
Kalau berusia 0 - 9, tulis "???"
pekerjaan utama apa untuk [...]? pekerjaan kedua apa untuk [...]? tingkat/kelas tertinggi 5 4 Kesehatan Aktivitasi/Pekerjaan biaya kesehatan/obat -obatan/jamu per tahun 8
Dalam satu tahun yang terakhir apakah
pernarh ke rumah sakit/dukun atau minum obat/jamu? (nama lengkap, pakai HURUF
CETAK) ID
Pendidikan terakhir Apakah ada
yang tidak tinggal di rumah ini dalam 12 bulan
terakhir?
Berapa bulan di
luar rumah?
Kalau beberapa bulan TIDAK tinggal di rumah, Apa alasan TIDAK tinggal
di rumah selama bulan-bulan tersebut? Pendidikan Sekolah tingkat pendidikan biaya sekolah/TK per tahun 2 Sekarang ini sedang bersekolah/ pergi ke TK?
1
3
6
