様式第 号 第 条及び第 条関係
空 家 ンク物件登録 新規 変更
太枠 記入し く さい。 変更登録 場合 変更箇所を朱書 し く さい。
※裏面もあ す。
登録番号
所 者等
氏名
ふ
住所 －
電話 固定電話： 携帯電話： FAX
物件所在地 伊 市
売却又 賃貸 別 □売却 □賃貸 □ も
売却希望価格 賃貸希望価格 ／
物件 概要
建築確認
都市計画 区域区分 □市街化区域 □市街化調整区域 住宅 耐震化 □新耐震基準住宅 □旧耐震基準住宅 耐震改修 済 無
構造 □木造 □軽量鉄骨造 □鉄筋コンクリ □そ 他
面積
土地 ㎡
建物
階 ㎡ 階 ㎡ 計 ㎡ 建築年 年 空 家 っ 年 年
補修 要 不要 □補修 不要 □多少補修 必要 □大幅 補修 必要 補修 必要 箇所
補修 費用負担 □所 者負担 □入居者負担 □協議を要す
間
階
□和室 畳 畳 畳
□洋室 畳 畳 畳
□ イ □ 所 □風呂 □そ 他
階
□和室 畳 畳 畳
□洋室 畳 畳 畳
□ イ □ 所 □風呂 □そ 他
設備状況
電気 □引 込 済 □そ 他
ス □プ ン ス □都市 ス □そ 他
風呂 □ ス □灯油 □電気 □そ 他 水 □ 水 □簡易水 □井戸 □そ 他
水 □ 水 □浄化槽 □そ 他
イ □水洗 □和式／□様式 □汲 □和式／□洋式 駐車場 □あ □ し
庭 □あ □ し そ 他
主要施設等へ 距離
駅 km ス停 km
市役所(支所) km 図書館 km
警察署／交番 km 消防署 km
小学校 km 中学校 km
ス km 郵便局 km
幼稚園／保育園 km 病院／診療所 km
特記事項 ※抵当権等 設定 あ 場合 記入 こ 。
無
位置図及び間 図
特記事項
付日 年 日 現地確認日 年 日 登録日 年 日 効期限 年 日 登録変更日 年 日 登録抹消日 年 日
