参考様式４
居室面積一覧表
サ ビス種類
事業所 施設
室数 面積 備考 室数 面積 備考 室数 面積 備考 室数 面積
居室 療養室 室
定員
ｍ ｍ
ｍ ｍ
ｍ ｍ
備考 設備基準 定 部屋 い 設置階 記入 く い
人当 面積 算出が必要 設備 面積欄 内 記入 く い 算出 あ 小数点以下第 位を 捨 く い 部屋 種類 ま 合計 室数 面積を記入 く い
一 事業所又 施設 他 部屋 兼用 い 場合 備考欄 ○○室 兼用 記入 く い 設置階数が様式 欄を超え 場合 複数枚 け 記入 ま 提出 く い
他 事業所又 施設 共用 い 場合 備考欄 共用 記入 共用 事務所 施設 欄 正式 称を記入 共用先 当該部 平面 図を添付 く い
片廊下 幅 中廊下 幅
設置階 部屋 種類
共用 施設 事業所
居室 療養室 い 室 定員 け 記入 く い ま 定員 面積 異 部屋があ 場合 部屋 け 記入 く い
階 階 階 合計
