被 災 証 明 願
成 月 日
いわ 市長 様
住 所 いわ 市○○町字○○▲▲番地 申請者 氏 名 梅本 太郎
電 番号 ０９０－○○○○－▲▲▲▲
成 平年 月 11 日に発生し 東北地方太 洋沖地震 によ 記の お 被災し こ を証明願います
記
被災場所
いわ 市○○町字○○▲▲番地
被災状況
記の 当す ものに○をつけ く さい
ア 地震・津波によ 被災し 地域に居住し 道路の寸断・社会的インフラの破壊等に よ 当 地域に居住す こ 困難 あ
イ 原子力災害によ 屋内退避等の区域に住居 あ
※屋内退避区域 久之浜・大久地区 小川 川前地区 一部 ウ その他理由
仕事 いわ 市 滞在し い 工場 設備等 被害を受け
被 災 証 明 書
記の お 被災し こ を証明す
成 月 日
いわ 市長 清水 敏男 ㊞
記 入 例
申請者本人 連絡 電
番号を必 記入し く さい
成 平年 ３月 11 日時点 市内 在住さ
い 方 基本的 ア 当しま
